患者女性，39岁，汉族。
主诉：头疼半年，加重伴记忆力减退3月
现病史：患者自述于半年前无明显诱因出现间断性头痛，以额顶部为重,劳累时较为显著，休息时可部分缓解，未引起重视。3月前，上述症状加重，持续时间延长，程度加重，伴有记忆力减退。否认恶心呕吐，否认四肢抽搐，否认意识障碍等。医院行头颅MRI示：小脑蚓部偏左侧肿块并继发第三脑室及双侧侧脑室扩大积水。患者为求进一步诊治就诊于我院神经外科。
既往史：年9月行“胃间质瘤切除术”，术后恢复可
专科查体：无明显阳性体征
患者术前CT和MRI：
患者术前CT无明显异常；术前MRI示：小脑幕下可见一类圆形稍长T1混杂稍长T2信号，增强描后呈较均匀明显强化，大小约为4.30cmx3.71cm，第四脑室轻度受压变窄,第三脑及双侧侧脑室轻度扩大，中线结构居中
患者术前MRV：直窦未见显影
诊断：天幕脑膜瘤；继发性梗阻性脑积水
手术方式：于年5月14日全麻下行后正中入路天幕脑膜瘤切除术
术中情况：患者采取后正中入路，去除骨瓣后暴露硬脑膜（见图1），在枕骨大孔椎后弓上方剪开硬膜放脑脊液（见图2）。翻开硬膜处理基底（见图3），再继续处理肿瘤基底（见图4）。在肿瘤基底处理至直窦近端时有静脉性出血，给予明胶海绵填塞止血（见图5）。直窦远端（窦汇端）同样用明胶海绵填塞止血（见图6）。止血完毕后从肿瘤的小脑面分离肿瘤（见图7），吃透天幕及直窦往枕叶方向长的肿瘤给予全切（见图8），最后肿瘤全切后给予用自体筋膜硬膜完整修补（见图9）。
术后CT及MRI示：
术后MRI示：枕部皮下软组织肿胀，枕部骨质信号欠连续，颅板下见半月形长T2信号，后枕部皮下软组织肿胀，呈术后改变；小脑蚓部术区可见不规则形长T1长12信号，增强扫描术区边缘呈轻度线样强化；脑室系统稍扩大，中线结构居中。
患者术后病理：天幕脑膜瘤（纤维型，WHOI级）
诊疗经过：患者明确手术指征，于年5月14日行手术治疗。术后病理报：天幕脑膜瘤WHOI级。术后专科查体：患者神志清，精神可，言语正常，对答切题，瞳孔等大3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常，病理征阴性。患者一般情况可，术区愈合良好，拟于近期出院。
讨论：
窦汇区脑膜瘤属于后内侧型小脑幕脑膜瘤,最早由Cushing和Eisenhardt在年报道。窦汇区脑膜瘤发病率相对较低，且该区域有时和其他不同的解剖学分类相重叠，具体发生率尚无统计。早期症状无特异性，病程长短不一，主要取决于肿瘤生长的位置及方向，以及是否早期侵犯静脉窦。当肿瘤压迫或侵犯主要静脉窦，特别是窦汇受累时或随着肿瘤生长至体积较大时形成占位效应而引起颅内压增高症状。
窦汇区脑膜瘤主体位于窦汇区，与上矢状窦末端、横窦、直窦、窦汇关系密切，尤其对跨象限生长的肿瘤，在处理靠近深面的肿瘤时，单一手术入路存在不同程度的死角，全切肿瘤存在一定的困难。所以必须权衡肿瘤全切带来的静脉窦损伤与部分切除术后动态观察或辅以伽玛刀治疗的风险和益处。
术前影像学检查有利于手术切口的设计、术中操作、减少术后并发症的发生。而合理设计手术入路及娴熟的神经外科手术技巧是成功切除窦汇区脑膜瘤，并最大限度地减少术后并发症的关键。术前MRI可初步判断肿瘤的血供及质地软硬情况，以及肿瘤的解剖位置及与神经和静脉窦结构的关系。在T1像上，肿瘤等信号或稍高于脑组织，增强后可见肿瘤明显均匀增强，有时可见到典型的脑膜尾征。在T2像上，肿瘤表现为不同程度的高信号，这取决于肿瘤的液体含量，并间接反映肿瘤的质地，T2像肿瘤表现为不同程度的高信号，这取决于肿瘤的液体含量，并间接反映肿瘤的质地，肿瘤信号越高,提示肿瘤质地较软。脑MRV可用于评价引流静脉和静脉窦通畅情况，有利于术中对静脉窦的处理。其优势在于可清晰判定肿瘤的供血动脉，有助于判断静脉回流系统是否通畅和是否有侧支循环形成。同时对于巨大窦汇区脑膜瘤，尤其是血运丰富的肿瘤，可进行术前供血动脉栓塞以减少术中出血。虽然DSA可以明确脑膜瘤与周围血管关系以及肿瘤的供血动脉，可辅助栓塞治疗减少肿瘤血供，但由于其并发症较多，其广泛应用于脑膜瘤术前检查及辅助治疗仍有争议。随着显微神经外科技术及神经影像学的发展，术前DSA成为并非必须检查项目。
窦汇区脑膜瘤的手术入路的选择应采取个体化方案，根据术前影像学检查提供的信息来确定手术入路，需要考虑患者年龄、肿瘤大小、位置、生长方向、占位效应、受累静脉窦以及侧支循环、颅骨是否侵犯、脑组织受压以及是否伴发脑积水等情况。窦汇区脑膜瘤手术围绕静脉窦进行，同时注意防止空气栓塞。手术过程中应注意以充分暴露肿瘤和与肿瘤密切相关的静脉窦为目的，必要时可暴露多个相关静脉窦，静脉窦的暴露范围直接关系到手术操作的角度和空间。单侧生长占据单一象限的肿瘤，可在侧俯卧位下经枕部幕上入路或枕部旁正中入路。而对于跨幕上下或跨大脑镰的肿瘤及靠近直窦部位的窦汇区肿瘤，需联合入路完成手术，如采用后正中直切口应用改良的幕上下联合入路或双枕开颅入路。术前伴发脑积水者,可给予行脑室穿刺释放脑脊液。本例患者脑积水轻微，未给予脑室穿刺释放脑脊液术手操作。
在剪开硬脑膜过程中应注意保护皮层引流静脉，切除肿瘤侵犯的大脑镰和小脑幕，保留静脉窦。如果肿瘤已侵犯静脉窦，应该根据具体情况处理。术前评估受累静脉窦明显闭塞，需要连同受累静脉窦一并切除时，在手术中采用显微剪刀逐层剔除肿瘤，试探性进行，小的静脉窦开口采用肌肉或筋膜、人工硬脑膜修补，避免了手术原因导致的静脉窦破裂引起的大出血，又避免了重建静脉窦引起的并发症。对于受累静脉窦，彻底切除肿瘤侵犯但通畅的静脉窦后重建静脉窦是神经外科的一大难点，窦汇区脑膜瘤的手术难度在于对受累静脉窦的处理。尽可能多地切除静脉窦外的肿瘤，同时保持受累静脉窦的通畅，术后根据情况决定动态观察或术后辅以放射治疗，患者可达到长期的肿瘤无复发和较好的生活质量。术前MRV证实未完全闭塞时，不能勉强切除窦腔内肿瘤。根治性切除是预防窦汇区脑膜瘤复发最有效的办法，但对于因肿瘤内较大或与静脉窦广泛粘连甚至侵及窦腔难以达到根治性切除的患者，伽玛刀是比较有效的手段。
位于深部的脑膜瘤以及毗邻重要血管神经等关键部位的脑膜瘤可选择立体定向放射治疗。PollockBE等研究表明，立体定向放射治疗对于WHO分级1级者5年控制率为95%,wHO分级1级者5年控制率为60%，因此,立体定向放射治疗对于脑膜瘤术后辅助治疗效果较肯定。在今后的临床研究工作中,不仅要注重显微外科技术的提高，同时要加强随访的研究及脑膜瘤发病机制的基础研究。
1.MasayukiYokota,EiichiTani,YukioMaeda,IkuyaYamaura.().Meningiomainsigmoidsinusgrooveassociatedwithduralarteriovenousmalformation:casereport.Neurosurgery,33(2),-9;discussion.
2.Bulent,GucluMarc,Sindou.().Reconstructionofveinoflabbéintemporo-occipitalmeningiomainvadingtransversesinus:technicalreport.ActaNeurochirurgica.
3.Krishna,C.V.G.,Rao,and,Prasad,Devabhaktuni等.().Transversesinusanomalysimulatingameningiomaonctscanning.JournalofComputedTomography.
4.Tian-Jin,Z.,De-Ming,Z.,Le-Kun,C..().Surgicalmanagementof