患者邱某，男性，42岁，因“突发头痛、左侧肢体乏力7小时余”于急诊平车送入院。
查体：T:36.4℃P:86次/分R:19次/分BP:/74mmHg.神志模糊，GCS计分E3V4M5共计12分，双瞳孔等圆等大，双侧直径3mm，对光反射灵敏。颈抗（-）。左侧肢体肌张力高，左侧上肢肌力0级，下肢2级。右侧肢体肌张力正常，肌力4级。左侧浅反射减弱，右侧浅反射正常。左侧深反射亢进，右侧深反射正常。左侧锥体束征（+），右侧（-）。
辅助检查：头颅CT平扫检查提示：右侧颞叶-中颅底区见大团块状占位，大小约54X70X64mm，密度混杂不均，多发斑块、放射状钙化灶，病灶周缘可见团片状高密度灶分布，CT值约77Hu，周围见低密度水肿，右侧脑室明显受压变窄，中线结构明显向左偏移。
急诊行头颅CTA检查，联系影像科行急诊头颅MRI平扫+DWI+增强。
头颅CTA提示：右侧额颞叶混杂密度团块，邻近右侧大脑中、后动脉、右侧后交通动脉受压、推移；右侧大脑前动脉A1段缺如；余双侧大脑前、中、后动脉管壁僵硬、毛糙，未见明显狭窄及瘤样扩张；所见双侧颈内动脉、基底动脉未见明显异常。
可见大脑中动脉及分支穿行于瘤内，部分被肿瘤包裹。
急诊头颅磁共振检查：右颞叶团块状异常混杂信号灶，大小约93.5mm×74.5mm×66.5mm，占位效应明显，右侧侧脑室明显受压，中线结构左偏约14mm。
病灶T1WI呈等、稍高信号灶，中央区斑片样高信号，病灶内散在小斑片样低信号灶；病灶内侧团块T1WI等信号。
T2WI呈等、高信号灶；病灶内散在小斑片样低信号灶；病灶内侧团块T2呈稍高信号。
DWI呈外周等信号灶，中央区低信号灶；病灶内侧团块DWI呈高信号灶。
T2-Flair呈等、高信号灶，病灶周围高信号水肿带；病灶内侧团块呈高信号。
病灶增强扫描呈轻-中度不均匀强化；病灶内侧团块无强化。
患者突发肢体发力入院，CT均提示钙化占位并急性出血，首先需要排除动静脉畸形。急诊CTA可以看到占位钙化，但未见明显畸形血管团块。那么颅内钙化占位还应考虑：神经胶质瘤如少突胶质细胞瘤或间变少突胶质细胞瘤；室管膜瘤；脑膜瘤；颅咽管瘤；畸胎瘤等。但从脑内病变，主要在一侧脑叶、钙化分布较均一，仍考虑神经胶质瘤可能性最大。
入院诊断：右颞-中颅底占位并出血性质待查：少突胶质细胞瘤卒中？脑疝。
术前准备：考虑颅内巨大肿瘤合并出血，立即急诊开颅手术治疗。恶性肿瘤，术中尽可能切除，但术前已有脑疝，肢体运动受累，CTA可见同侧大脑中动脉和肿瘤关系密切，术中注意分离保护，注意保护额顶叶功能区，注意颞叶表面Labbe静脉。脑组织创面大，恶性肿瘤无法自体血回输，术前备血，术中尽量减少创面活动出血。术后尽量严密缝合硬脑膜，注意引流高度，置入颅内压监测探头监测，减少巨大肿瘤切除后造成硬脑膜剥离的情况。术后视情况回纳骨瓣，减少二次创伤，局部加压包扎，减少皮下积液。
手术采用右侧扩大翼点入路。
骨瓣主要暴露颞部、翼点、前额底，额顶部可不必扩大。充分磨平蝶骨嵴以利于显露颞极。悬吊硬脑膜减少未来脑膜剥离。
处理颅骨时已静脉滴注甘露醇ml，仍见颅内压力高，脑组织膨出，肿瘤及周边脑组织血供丰富。
切除顺序很重要。首先确定边界，在术野可显露范围做电凝，注意避开外侧裂和下吻合静脉。分界凝、剪、吸出边界，垫明胶海绵和脑棉片，处理一边再开始另一边，减少出血。先切出约2cm*2cm*3cm大小肿瘤组织形成操作空间。然后依次切除颞极侧、颞后部、颞叶内侧、颞底、岛叶部分。侧脑室颞角开放后注意用明胶海绵予以保护。最后处理近外侧裂处，与大脑中动脉分支粘连紧密的部分（这是本次手术的难点），镜下保持耐心，按照原则分清肿瘤供血动脉和周边只是粘连和经过的动脉，供血动脉电凝贴近肿瘤侧血管，然后贴肿瘤侧剪断，明胶海绵继续垫开。不断调整显微镜角度，类似从颞往额顶方向查看，寻找胶质增生边界，尽量切除。肿瘤组织呈粉红色鱼肉状、部分暗红色囊变、部分黄染钙化坏死、肿瘤后份及内侧可见血凝块及肿瘤供血动脉活动出血，清除暗红血凝块，电凝活动出血点。肿瘤全切后可见巨大空腔，铺以明胶海绵（止血纱块更好），硬脑膜用补片修补，医用EC胶+肌肉修补，留置硬膜下硬膜外引流，可吸收线缝合肌肉、帽状腱膜、皮下组织，最后缝合皮肤，局部加压包扎。术后引流袋平脑室水平引流（淡红脑脊液性状）。
肿瘤前界切至颞极，上界外侧裂及中央前后回，下界至颞底，后界至血肿吸除、近Labbe静脉，内界下部见侧脑室颞角，上部见血肿，切除部分累及的岛叶。图为肿瘤组织和血肿，供对比大小的明胶海绵。
术后病理检查提示：少突胶质细胞瘤，WHOII级，伴出血坏死。已行后续分子分型检测。
术后第1天复查头颅CT，提示肿瘤切除，残腔无出血，积气，中线移位有所改善，硬脑膜外少许积液（好过引流过度）。患者经术后镇静镇痛后神志转清，顺利脱机，拔除气管插管。皮层骚扰重，除逐步加强脱水，静脉应用丙戊酸钠，并予以激素静滴。
术后第5天复查头颅CT，肿瘤周边水肿逐渐进展，但中线移位如期明显改善。通过控制引流，无远隔部位硬脑膜剥离的情况，术后48小时拔除引流。患者神志清，顺利拔除胃管尿管，开展床旁康复。患侧上肢运动仍差，下肢经过急性期逐渐恢复到术前的2级状态。
术后第10天复查头颅CT，进入水肿高峰期但仍可控，中线结构良好。患者神志清，对答切题，床旁训练坐、立，左侧下肢康复至3级。
患者手术前和麻醉师说到，患者中年男人，不吸烟，不喝酒，注重养生，仍然没躲过这个劫难。后来询问病史中患者有半年时间的反复头晕头痛，一直没有就诊检查，而自用外购的药物坚持。如果患者能够早日就诊，虽然同样手术，但是术后恢复应该会更好。探讨为什么不就诊，那么就不得不提到中年“难”人的命题了。
知乎上有这样一个问题：
“为什么那么多男人开车回家，到了楼下还要在车里坐好久？”
有一个回答获得了高分点赞：
“很多时候我也不想下车，
因为那是一个分界点。
在车上，一个人静一静，
抽根烟，发会呆，
这个躯体属于自己；
但推开车门，你就是柴米油盐，
是父亲、是儿子、是老公，
唯独不是你自己。
我们把真实的自己藏在车里；
打开车门出去，哪怕是哭着爬着，
也只能把被人寄予厚望的身份扮演下去。”
真心希望他能快快恢复，不仅仅因为是兄弟的朋友，也不仅仅是因为手术的病人，而因为同样两个孩子的父亲，同样差不多的年龄。
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