从接触神外入路开始，就知道有远外侧入路（farlateralapproach，FLA），随着学习的积累，又会在文献中看到其他相关的各种入路名称，比如极外侧入路（extremelateralapproach，ELA）、经髁入路（transcondylarapproach）等等。远外侧的“远”究竟是多远？这些入路之间又有什么异同？它们的解剖学内核是什么？它们的核心技术环节是什么？它们的适应症是什么？这些问题困扰多年，每次会议和讲座都期盼能找到答案，可惜始终未果。翻看一些经典的大部头，又隐隐发现各家各派相差甚多，越看越迷惑。这种情况下，我只能翻历史了。事实证明，历史课是学习颅底外科的必修课。从历史长河来看，枕大孔腹侧区域的侧方入路，其理念和技术均经历了很多变化，在这历程中，不同“门派”逐渐建立；而不同历史时期、不同门派之间的理念不同，造成了当下文献中各种名词的混乱。今天就从“前世”（纵向）和“今生”（横向）的角度，仔细捋一捋这些入路，并记录一下学习过程中自己的心得和疑惑。
1、起源
说来奇妙，历史总是惊人的相似。年Dolenc的硬膜外前床突磨除术奠定了此后的Dolenc入路技术体系，同年Kawase从岩尖出发开创了功成名就的Kawase入路体系，这两种技术的初衷，分别是缘于眼动脉段动脉瘤和基底动脉动脉瘤。通过这两个技术，分隔前中颅窝和中后颅窝的“山嵴”被铲平了。那么，继续往下，另一座阻碍后颅窝和椎管（枕颈交界区）的“山嵴”也该到了摇摇欲坠的时候了，而促使其发生的病变，依旧是动脉瘤——VA-PICA动脉瘤。由于时代久远，我能追溯到的最早的相关文献来自上世纪70年代。浏览当时的大师级人物Kempe、Drake、Seeger、Hakuba等人的手术图谱，分明可以看出现代FLA的雏形（图1）。但是当时都将这些入路轻描淡写地描述为常规的枕下后正中入路、单侧枕下外侧入路等等，同时合并了C1后弓的切除术，且一笔带过。
图1：从左往右，Kempe（）、Drake（、）、Seeger（）、Hakuba（）的早期图谱
直到年，Heros第一次正儿八经地描述了这一入路，非常明确地道出了这一入路的精髓：“Themostimportantaspectofthisexposureisaveryradicalremovalofboneintheareaoftheforamenmagnumgoinglaterallyasfarasthecondylarfossa,justposteriortotheoccipitalcondyleandjustaboveandbehindwherethevertebralarteryentersthedura”。这就回答了开篇最关键的一个问题——远外侧的“远”到底指什么？其实，跟乙状窦后开颅时的乙状窦后缘没关系，而是着眼于更低的枕大孔层面，专指枕大孔后缘的开放，不能像常规后正中入路那样“够用就好”，而是要“远”至枕髁（occipitalcondyle，OC）、髁窝（condylarfossa，CF）和VA入硬膜处。同时道出的另一个关键问题就是这一入路的手术视角：“agoodviewofthelateralandanterioraspectsofthebrainstemcanbeobtainedfromaninferolateraldirectionwiththisapproach”，这说明该入路并非为乙状窦后入路的简单向下扩展，是从下外侧暴露枕大孔腹侧区域，而乙状窦后入路对这一区域的暴露是从外上方（需要越过后组颅神经）而来的，这也体现了C1后弓的切除在绝大多数情况下的必要性。另外值得一提的是，这个FLA的体位（侧卧位，但头反而抬高）、皮肤切口（“lazyS”形）、枕下开颅范围（较大）和硬膜切口（斜线），这些在此后也都有各种变化。虽然此时的命名仍是“lateralsuboccipitalapproach”，但由于是首次为这一入路“正名”，这篇文献被后来者公认为FLA的第一篇文献（图2）。至于该入路正式得名为FLA又是始于何处，从手头的文献来看，似乎是出自Spetzler（），而在此后的时代变迁中，又有不同的学者对其重新命名（见后），但时至今日，这一FLA仍是应用最为广泛的形式。
图2：Heros（）的“lateralsuboccipitalapproach”，FLA的正式初版
2、跃进
Heros文中提到，对枕大孔后缘外侧端的磨除，就如同翼点入路中对蝶骨嵴的磨除，枕颈交界区的“山嵴”开始撼动了；自然而然，如同前床突之于蝶骨嵴，枕大孔外侧的骨质之于枕骨髁部，颅颈交界区“山嵴”之顶峰必然会被颅底开拓者们撼动。从年的初版FLA提出之后至年前后，这一领域风生水起，涌现出了几位著名的大师级人物，与同时期其他颅底领域一样，总的趋势都是将骨质磨除范围不断的扩展，形成各种扩大化的入路。在继续这段“群雄崛起”的历史之前，先得把这里的“山嵴”解剖搞清楚。
根据Rhoton解剖学（图3），枕骨由枕大孔（foramenmagnum）四周的骨质组成，前方为基底部（basalpart）即斜坡，后方为鳞部（squamouspart），两侧各一为髁部（condylarpart）。但是这三部分的分界并没见明确描述。充分认识髁部是理解这部分解剖的关键。以下是个人理解。髁部可看成一个三层的“楼房”：顶层为颈静脉结节（jugulartubercle，JT），其前端突出最为明显；中层包含两个骨管，即髁后管（posteriorcondylarcanal，PCC）和舌下神经管（hypoglossalcanal，HC），后者又称为髁前管（anteriorcondylarcanal，ACC），文献认为PCC位于ACC更高层面；底层为枕髁（occipitalcondyle，OC），三个“楼层”前后径大于左右径，位于枕大孔椭圆的前外侧象限，故呈后外-前内方向。ACC/HC与“楼层”交错走行，呈后内-前外方向，斜行分割“楼层”，但具体分割后的比例存在变异。三层“楼面”向前，保持高度地合并、左右汇合形成下斜坡；向后，三层“楼面”则同时“压缩变矮”成“一层楼板”，即髁窝（condylarfossa，CF）；由于PCC前后走向，故其后口刚好开在CF的前缘，即髁后导静脉（posteriorcondylaremissaryvein，PCEV）贴着这“一层楼板”的底面穿出。CF向后则向两侧逐渐变宽，形成一个梯形平面：短的前边为髁部（上述“三层楼面”）的后缘，内侧斜边为枕大孔椭圆形的后外侧1/4缘，外侧斜边为乙状窦沟水平部的内侧缘，长的后边没有明确界限，可人为地做一个连线（参照文献），连线的内侧端为枕大孔与后正中线的交点，外侧端为枕乳缝与乙状窦沟内侧缘的交点。CF向后向上即过渡为枕骨的鳞部。还缺了最后一块重要骨性结构，颈静脉突（jugularprocess，JP），文献中没有明确界限，根据我上述描述，其界限则很明确，即为枕乳缝前方的乙状窦沟的底壁，顺着于CF梯形的外侧边，呈后外-前内走行，从颅底下面看，呈一突起，而从颅底上面看，呈一长条凹陷，其前缘的上耸，恰造成了乙状窦末端先高耸后下陷，构成了颈静脉球结构（高耸的颈静脉球顶端受到岩骨颈静脉球窝的限制），而且，这一上耸的前缘本身又呈外高内低，这就形成了横断位上乙状窦和颈静脉球之间的外侧分隔征象。通过后方的枕乳缝和前方的岩斜裂，枕骨和颞骨相连接，两者之间的骨孔，即为颈静脉孔（jugularforamen，JF）。JP的前缘约垂直于JT的中部，故JT外侧面的前部构成颈静脉孔的下内侧壁，JT外侧面的后部构成乙状窦沟前部的内侧壁。上述JT、ACC/HC、PCC、CF、JP的位置毗邻关系，是理解历史过程中各种基于初版FLA的变异入路之间的骨质磨除范围差异的解剖学基础。
图3：Rhoton枕骨大孔区的骨性解剖（，）
最早试图“铲平山嵴”的大师是Seeger，在其年的黑白手绘图谱中，提出了枕骨髁部对远外侧入路视野的阻挡，并简洁明了地描绘出了在单纯FLA基础上另需磨除的骨质结构——CF、OC、JT，并开放HC（图4）。由于只是图谱，未做其他进一步细节的说明。这项跨时代的工作，直到年才由Seeger本人连同另一位该领域大师Bertalanffy共同发表（，见下）。
图4：Seeger（）首次提出的扩展入路图谱
Koos等人（）在后来Spetzler主编的传世之作《ColorAtlasofMicroneurosurgery》的第一版中，简单展示了他们当时的扩展入路“dorsolateralsuboccipitalapproach”，强调了JT的磨除；Perneczky（）在Sammi所著的《SurgeryinandaroundtheBrainStemandtheThirdVentricle》一书中较详细地描述了他的扩展入路“posteriorlateralapproach”，也强调了JT的磨除；上述入路同时均未涉及OC、寰椎外侧块（lateralmass，LM）的磨除，属于这一时期较为保守的扩展；但也未说清对CF和JP的处理（图5）。这在后来又被Matsushima团队命名为“transCF”扩展和“supraOCtransJT”扩展（见后文）。
图5：Koos（上，）和Perneczky（下,）的扩展入路
年，George开始涉足枕大孔腹侧入路的扩展探索，这是我个人认为该领域最显赫的大师，没有之一，其权威可从20多年之后其主编的巨著《Pathologyandsurgeryaroundthevertebralartery》（）中感受。早在年，他就发表了经“lateralpresternocleidomastoidroute”从胸锁乳突肌与颈内静脉之间的间隙暴露VA全程的工作，这为这一时期移位V3段VA打下了基础。年的这个“lateralapproach”，他史无前例地进行了极其外侧的扩展（几乎是后来Sekhar的极外侧入路的原型，见后），磨除的骨质范围包括乳突（mastoidprocess，MP）后部、JP及整个枕骨髁部（OC、JT没有具体描述，从其它描述和图片中推测），并结扎乙状窦切除其水平部。其扩展之大，令人瞠目结舌，这得益于他对VA和乙状窦的绝佳控制力。当然，他的这组病例中不仅包含枕大孔腹侧脑膜瘤，也包含了颈静脉孔区肿瘤，因此，这一入路对于颈静脉孔区和乙状窦的扩展，更多地可能是为了处理此处的病变，故已经超出了本文要讨论的范畴。但其贡献在于，强调了骨膜下分离技术游离VA避免椎静脉丛出血的技术要领，首次提出了打开C1横突孔后缘、向内下方移位VA的技术，并展示了枕大孔外侧入路的外侧扩展之极限（图6）。
图6：George于年提出的外侧入路
这一领域的另两位显赫大师是Sekhar和Sen，他们的成就在于，在上述George的“lateralapproach”的基础上，取长补短，逐步完善，提出了另一个响当当的入路名称“极外侧入路”（extremelateralapproach，ELA）（、、），从体位、皮肤切口、肌肉牵开、VA的处理、骨质磨除、硬膜切开等各个方面，均体现了异于FLA的更为侧方的手术视角。其中，C形或倒U形皮肤切口以随时联合乙状窦前入路和枕颈融合术并减少直切口的脑脊液漏问题、肌肉从FLA的向外下方牵开改为向后内侧牵开以避免更外侧视野的阻挡、枕下小骨窗开颅以保证可能的枕颈融合术、环绕VA的硬膜切开联合C1横突孔开放以实现VA从C2至硬膜内的全程移位，均极具特色。其骨质切除范围包括MP后部直至显露面神经乳突段、JP、CF、尽可能多的JT、根据病变来定的后1/3至全部的OC+C1LM（强调经髁就必须同时磨除OC和C1LM），并必要时不惜结扎牺牲乙状窦（图7）。当然，这样的入路创伤范围从如今的观点来看，显然是过于死板过于巨大了，这也将在他们之后发表于年的一篇重磅经典中得以规范（见下），但在当时，ELA入路的提出也大大扩展了处理枕大孔腹侧尤其是硬膜外复杂病变的能力。
图7：Sekhar、Sen于上世纪90年代初提出的极外侧入路
与上述ELA理念保持一致的重量级人物主要是Al-Mefty，他的“transcondylarapproach”，采用ELA的视野和向后翻开胸锁乳突肌的技术（因此需注意Al-Mefty的经髁入路与其他常规经髁入路的区别），广泛磨除OC+C1LM，用于处理硬膜外病变（）；对于脑膜瘤，也主张激进地切除髁部来获取视野（）。他在该领域的主要贡献是提出了包绕于VA周围的所谓“枕下海绵窦”的解剖学概念（）。Sen在此后也继续着力与处理枕大孔腹侧的硬膜外病变（），并此后更名为“lateraltranscondylarapproach”（，），其ELA的VA移位及广泛磨除骨质理念始终贯穿。（图8）
图8：上，Al-Mefty（）,；左下，Al-Mefty（）；右下，Sen（）
目光再次回到开创这一领域的团队，并再次回到针对FLA的扩展。Seeger和Bertalanffy在年终于将他们15年前的经髁扩展理念和实践结果完善后发表，成为该领域的经典之作。这一“dorsolateral,suboccipital,transcondylarapproach”入路（图8）的主要核心是进行了FLA的合理有限扩展，包括磨除CF、后内侧部的OC+C1LM、JT，暴露HC；反对当时George和Sekhar提出的过大的不必要暴露（磨除MP、JP，牺牲乙状窦）；而且上述磨除范围不受病变种类影响。其他提出的规范包括：坐位，头稍转向病变侧（这与Hakuba、Fukushima等日本学者提出的头部旋转一致，与Spetzler、Lawton为代表的Barrow派头部旋转方向相反，后文讨论），直切口，电刀沿肌纤维切开肌肉，枕下小骨窗开颅，依赖触诊而非枕下三角肌肉来辨认VA，骨膜下分离VA、开放C1横突孔实现VA硬膜外段向内移位以便于髁部的磨除，紧贴VA内侧切开硬膜以连同VA一起向外侧掀开硬膜。至今，这一Bertalanffy版本的transcondylarapproach，仍几乎无改动地记载于年的第6版施米德克手术学中。
图9：Seeger和Bertalanffy（）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylarapproach”入路
这一入路的最大牌拥护者当属Spetzler和Lawton代表的Barrow团队（，，），他们在此后发表的文献和专著中几乎都采用了Bertalanffy入路的骨质扩展理念，并提出了FLA与联合经岩骨入路继续联合的所谓“