主要是避免争议和合规。
①免因疾病名称与医学定义不符的争议。
因为保险条款的设置和医学诊断并不完全一致,如果没有“严重”二字,可能会导致客户诊断了某种疾病,这个疾病的名称和保险定义一致,但疾病的严重程度和保险条款不一致,这种情况下的争议自此就不再有了。
②符合新《健康保险管理办法》第二十三条。
(2)“良性”→“非恶性”的变化:避免争议并明确了颅内交界性肿瘤的赔付依据。
依据ICD-0-3,肿瘤分为良性、交界性、恶性,既往条款,对于“颅内交界性肿瘤”的理赔缺乏约定从而造成争议,而现在的条款,已经明确为不属于“恶性肿瘤—重度”的理赔范围,但属于“非恶性颅内肿瘤”的范围,若符合条款约定,即可依据“严重非恶性颅内肿瘤”条款申请理赔。
(3)“脑肿瘤”→“颅内肿瘤”的变化:原则上,提高了保障范围。
①明确保障范围是“起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤”,不在单用“脑肿瘤”措辞,避免某些颅内肿瘤是否在保障范围内引起争议。
②其实无论人民卫生出版社的《外科学》第九版,还是境内外文献中,“脑肿瘤BrianTumor/CerebralTumor”、“颅内肿瘤IntracranialTumor”常见混用,不明确可能有些争议。
③原则上,是提高了保障范围,例如脑膜瘤是起源于蛛网膜的脑外肿瘤,而蛛网膜属于脑被膜,在原有条款下,不同保险公司处理意见可能有差异。
(4)给“γ刀、质子重离子治疗”名分:原则上,提高了保障。
其实本质上,他们都是放疗的特殊类型,只不过由于其技术的不同,有单独的命名。既往条款对这两种治疗,保险公司经常拒赔,现在就必须赔付了。
(5)颅内血管性疾病明确具体疾患类型。(6)脑垂体瘤依然不在保障范围内:因而条款有创新空间。
①一般来讲,脑垂体瘤的治疗和费用是相对其他病症较轻的,所以可以考虑放在轻症条款中。
②但是,从年中华医学会神经外科学分会中国垂体肿瘤协作组发布了《中国复发性垂体腺瘤诊治专家共识》和《中国难治性垂体腺瘤诊治专家共识》来看,复发性和难治性垂体腺瘤治疗复杂、预后差、费用高,建议保险公司在这部分进行条款创新。
3、总结:保障更多,仍有缺陷,期待创新。川宝历险记