大脑镰和镰慕脑膜瘤
适应症和术前注意事项。
大脑镰脑膜瘤是起源于大脑镰的硬膜外病变。依据其与上矢状窦的关系分为前、中、后三类病变。每一类病变都需要不同的技巧切除。
同时起源于大脑镰和小脑幕的脑膜瘤，称为镰慕脑膜瘤。这类病变可起源于直窦和横窦的任何部分，甚至包含窦汇到毗邻部分。
这类病变的临床症状取决于病变的位置。额部大脑镰脑膜瘤可能出现头痛，癫痫和额叶综合征。中1/3病变由于庞旁中央小叶受压，可出现对侧肢体乏力。后1/3病变和镰幕脑膜瘤可出现同侧偏盲，甚至当病变双侧生长时可出现双侧视野缺损。
对于矢状窦旁脑膜瘤，评估肿瘤与静脉窦及引流静脉的关系特别关键。大脑镰脑膜瘤可向上生长，进入上矢状窦和向下生长进入下矢状窦。而镰幕脑膜瘤可能与直窦、横窦、窦汇紧密相关。
术前大脑镰脑膜瘤与胼缘动脉、胼周动脉的关系也需评估。这些动脉特别与矢状窦中1/3深部脑膜瘤紧密相关。
术前检查包括增强mri，扫描mra和mrv。肿瘤的位置，血供及主要血管、静脉窦的关系需充分评估。
术前脑室外引流和腰椎外引流，对大的镰幕脑膜瘤有益。
手术流程。
病人体位。
依据病变与矢状窦的位置关系，不同位置选用不同的体位。前部病变选取仰卧位，头轻度抬高。对于中1/3病变可选用半座位。
对于上矢状窦后1/3和镰幕脑膜瘤。即可选取俯卧位，头抬高，轻度屈曲，半坐位或公园长椅位。
皮肤切口。
对于上矢状窦的前1/3的肿瘤，可应用双侧冠状皮肤切口。对于靠近矢状窦后1/3的大脑脑膜瘤和镰幕脑膜瘤，推荐应用皮瓣基底位于枕部的“U”型皮瓣。
开颅。
骨瓣要求足够大，暴露肿瘤边界及周围1~2厘米正常脑组织。
对于单侧的大脑镰病变，为了暴露上矢状窦骨瓣要跨中线1~2厘米。对于上矢状窦上的硬脑膜组织多钻几个骨孔，用开颅器充分剥离硬脑膜粘连。
硬脑膜切开。
应用基底靠近矢状窦的u型硬膜切口，切口起初远离窦，然后向中线，向窦延伸，必须仔细解剖，游离下方走行向窦的皮质引流静脉。
对于肿瘤向大脑镰双侧延伸的情况，需切开双侧硬脑膜或切开大脑镰。
镰幕脑膜瘤采用u型切开硬脑膜，其枕瓣基底在外侧并用缝线牵开，小脑硬脑膜在横窦和窦汇上。完成上述操作之后，就暴露清楚了小脑幕的上面和下面肿瘤的外侧缘。
对于镰幕脑膜瘤，切开硬脑膜之后，可在横窦前方切开小脑幕，直至前方的游离缘，这有助于减少肿瘤的血供，且无论何时切开大脑镰都有助于减少肿瘤的动脉血供和检查肿瘤有无向对侧侵犯。
硬脑膜内解剖与肿瘤切除。
辨清并尽可能电凝肿瘤的供血动脉，对于起源于胼周动脉的供血动脉，应先于肿瘤切除前电凝。
先行缩瘤，然后再分离肿瘤周围的正常脑组织，对肿瘤周围难以看见的供血血管，都应仔细解剖，区分，电凝，分离。
肿瘤残余部被游离并同附着的大脑镰硬脑膜一并切除，完整切除硬脑膜的附着部是不可能的，推荐对其进行的硬脑膜电凝。
对于镰幕脑膜瘤的切除，保留蛛网膜界面非常重要，同时要认清幕上的大脑后动脉和Galen静脉及幕下的滑车神经和小脑上动脉。
对Galen静脉的操作必须小心，
关颅。
并发症预防。
为减少暴露病变所致的脑牵拉，术者必须首先解剖脑池并释放脑积液。
在整个操作过程中，如果使用牵开器也应该间断使用。
全切肿瘤之前充分评估其血管情况异常重要。硬脑膜窦一旦误扎，可产生静脉性梗死和不良愈后。
遇有直窦不全闭塞的情况，推荐肿瘤的次全区，以防静脉性梗死。
病人和其家属应被告知术后视野缺损。皮质盲发生于大的脑膜瘤病变切除术后数天。
来源于硬脑膜窦的出血，通常情况下可以应用棉片，速即纱，海绵止血。当以上措施不奏效时，可将硬脑膜片或肌肉片缝制硬脑膜缺损处。预览时标签不可点