颅内动脉瘤系颅内动脉局限性异常扩大造成动脉壁的囊性膨出，占蛛网膜下腔出血75%-80%。本病好发于40-60岁中老年人。
一
病因
动脉瘤因尚不完全清楚。动脉壁先天缺陷学说认为Willis环动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。炎性反应引起蛋白水解酶增多，在动脉瘤形成过程中的作用有待进一步研究。感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落侵蚀脑动脉壁形成感染性动脉瘤，头部外伤也可导致发生动脉瘤，但临床较少见。遗传也可能与动脉瘤形成有关。
二
病理和分类
动脉瘤多为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，瘤顶部最薄弱多为出血点。动脉瘤破裂口周围被凝血块包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。组织学检查可见动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓甚至钙化，血栓呈洋葱状分层。
依动脉瘤位置分为：①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉—前交通动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤；②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤10%，包括椎动脉-小脑后下动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。
动脉瘤直径0.5cm属于小型动脉瘤，0.6-1.5cm的动脉瘤为一般型，1.6-2.5cm动脉瘤属大型，2.5cm动脉瘤为巨型动脉瘤。一般型动脉瘤出血几率大。多发动脉瘤在SAH的病例中占15%-33.5%。
三
临床表现
1
未破裂出血的中、小型动脉瘤
病人无症状，多为偶然发现。动脉瘤一旦破裂表现为SAH，部分病人出现前有劳累，情绪激动等诱因，也可无明显诱因或睡眠中发病。
多数动脉瘤破口会被凝血封闭停止出血，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血，多发生在第一次出血后2周内。
SAH后脑脊液中红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质使脑血管痉挛，多发生在出血后3-15天。局部血管痉挛脑血管造影显示动脉瘤附近动脉纤细，病人症状不明显，广泛脑血管痉挛会导致脑梗死，病人意识障碍加重，出现偏瘫，甚至死亡。
2
局灶症状
取决于动脉瘤部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉动脉瘤，病侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直接、间接光反应消失。有时局灶症状出现在SAH前，如头痛、眼眶痛，继之动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来动脉瘤破裂出血。大脑中动脉瘤出血形成血肿，病人可出现偏瘫和（或）失语。巨型动脉瘤压迫视路时，病人可有视力视野障碍。
三
诊断
1、出血急性期动脉瘤诊断见自发性蛛网膜下腔出血。
2、经股动脉插管全脑血管造影，对判明动脉瘤位置、数目、形态、尺寸、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。
Hunt-Hess3级以下病人，应及早行脑血管造影，3级及其以上病人待病情稳定后再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭或介入闭塞动脉瘤，防止动脉瘤再次破裂出血。SAH病人首次造影阴性，可能因血管痉挛动脉瘤未显影，应在1个月后重复血管造影。
四
治疗
手术时机
应尽快对破裂动脉瘤进行夹闭或栓塞，以避免再出血。Hunt-Hess≤3级病人应争取急诊手术（出血后3日内），Hunt-Hess3级病人可能存在脑血管痉挛和脑积水，急诊手术危险性较大，需待病情好转后再进行手术。
围术期治疗
病人置ICU监护，绝对卧床，适当镇静治疗，减少不良声、光刺激。维持正常血压。便秘者应给缓泻剂。合并脑血管痉挛时经颅多普勒超声监测脑血流变化，观察病情进展。
蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛采用尼莫地平治疗。为预防动脉瘤再次出血，采用抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸），但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能。
手术方法
动脉瘤颈夹闭术可彻底消除动脉瘤，保持动脉瘤的载瘤动脉通畅。孤立术是在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能证明脑的侧支供血良好情况下应慎用。动脉瘤包裹术疗效不肯定。吲哚氰绿血管造影可评估显微手术中动脉瘤夹闭状态，及时调整动脉瘤夹不当位置，保持载瘤动脉通畅和动脉瘤夹闭完全。显微手术夹闭动脉瘤死亡率低于2%。
高龄、病情危重或不接受手术夹闭动脉瘤的病人，椎-基底动脉瘤可选血管内治疗。复杂性动脉瘤可在多功能手术室实施一站式手术治疗。动脉瘤术后均应复查脑血管造影证实动脉瘤是否闭塞。
未破裂动脉瘤
CTA和MRA（磁共振血管造影）发现的未破裂动脉瘤的治疗仍在临床研究中，尚无高等级的临床指南。目前治疗未破裂动脉瘤策略主要考虑病人年龄、有无SAH史、动脉瘤尺寸和位置。巨大和（或）症状性动脉瘤、动脉瘤增大或形态改变者建议治疗，特别是年轻病人。
未经治疗的偶发动脉瘤推荐每年进行一次MRA/CTA检查，如显示动脉瘤增大应进行治疗；动脉瘤未见增大可继续随访观察。
摘自《外科学》（第九版），主编：陈孝平、汪建平，“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材
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