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医联体各行其道
医院间的联合体，是实现分级诊疗的捷径。然而，就像面对疑难杂症，再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样，由于没有统一的模式，医院在探索分级诊疗的同时，难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。
“尊敬的张家口籍患者：为方便及时、便捷复诊，建议您医院——张家口脑科中心挂号复诊。”河北医院做完脑部手术后，出院时领到这张预约单。
原来，张家口脑医院“减压”的功能，对于住在张家口等地的术后恢复患者、慢性病患者等，复查、康复在张家口即可完成，不必再到北京。一些需要手术的非疑难杂症患者，在张家口也可接医院专家从诊断到手术再到康复的全程服务。
记者驱车驶入张家口，高速路两旁不时闪过标有“医院医院合作”的广告牌——医院根医院、医院建立“医联体”，但联合模式各不相同。
医院医院合作建立脑科中心，医院派驻神外、神内专家常驻张家口。医院副院长王拥军说：“医院开通直达我院的‘绿色通道’，医院科室主任确诊的疑难病人，可由该通道直接挂医院专家号。”
更为常见的“医联体”模式是，大医院医院出诊。虽然出诊效率高，但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊，且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障，医院就诊。
医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。然而，目前北京的社区转诊模式推广进度不一。比如，医院主导了建设该医院转诊网络系统，挂号及就诊信息可共享，因此社区就诊患者医院专家号。而对北京医院来说，医院的HIS（医院信息系统）不相通，信息不共享，医院无法直接预约医院专家号。
实际上，医院医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。“仅靠技术联盟，很难实现真正的一体化。医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。”医院院长如是说。
目前，陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式，医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。北京医院原院长伍冀湘直言：“目前的医联体，更多的只是形式，全国范围内真真正正做得非常好的案例不是很多。”
北京市卫生部门一位负责人也坦陈，虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊，但因患者有序就医模式尚未完全制度化，效果有待进一步提高。
转诊“下转难”凸显利益僵局
在减少亏损的巨大压力下，医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实医院利益的重新分配——单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。
北京医院执行院长陈勇曾牵头组建北京首个“医联体”。在他眼中，病患“由上转下”的比例是衡量“医联体”成功与否的标准。然而，记者从有关部门了解到，医院医院转诊的数量很少，不到（上转病例）十分之一。
导致这种现象的一个重要原因是，在目前差额拨款的制度框架下，医院虽姓“公”，但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。医院负责人坦言，在目前医事服务收费极不合理的情况下，医院的运营模式只能以量取胜，医院收入的主要来源。
“如果没有财政经费补偿，北京市属22医院全部亏损。”北京市卫生部门一位负责人说，由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准，医院都存在政策性亏损。与此同时，受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响，医院、医院的亏损数额更为惊人，有的年亏损高达三四亿元。
记者了解到，年北京市医管局对22医院的补贴约64亿元，除购买设备、建筑维修外，约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、医院基本运行消耗——医院总收入约16％，医院收支平衡。
“医院年国家补贴约3亿元，仅占全院实际收入的12％。教学、科研、运营等都需大额成本支出，若收不抵支，则严重影响考核。”伍冀湘无奈地说，“年我院因医务人员成本增长受到警告。为此，年只能控制人员成本，亏损减少了、收支平衡了，但医务人员收入增幅大大降低了。”
医院而言，分级医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于医院，医院优质医疗资源的下沉，让病人留在当地就诊、手术、康复。
医院眼中，医院的这种需求反而阻碍了分级诊疗的推进。“医院希望所有病人就地治疗，医院专家下基层把病患全治了，让自己也变成地方的‘积水潭’，很不现实。”医院院长田伟认为，这严重违背分级诊疗“医院干不同的事”的原则。
即便像医院与医院这样的深度合作，也难免遇到一些现实问题。在张家口挂职副院长的医院一位骨干医生说，其所在原科室每年运营收益可能因他挂职而大幅减少，医院在利益分配上没有明确，这种合作还能持续多久也是个疑问。
医院本身而言，也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后，基层患者增多，而本院病人必然减少，收入下降，形成运营悖论。
“把患者留在医院，意味着本院门诊量骤减。”北京医院院长倪鑫介绍，“儿科医联体”建立后，年北京医院门诊量比上年减少20万人次，意味着这些病患的收入也随之“留”在地方。“如果我医院收入，医院运营陷入困难，医务人员收入减少，从而失去对我这个院长的信任和支持，难免让改革再次进入死胡同。”
作为分级诊疗的另一组成部分，医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但毋庸置疑，同样由于利益诉求，绝大部分医务人员参与、推动分级诊疗的积极性并不很高涨。
在现有体制下，医院的级别类似于行政等级，等级越高，医事服务价格和医务人员收入就越高。在此背景下，处于底层的医院很难找到吸引优秀医务人员的理由。“我医院工作，他们都是‘高精尖’专科，职称晋升快，收入也比我们高。”北京市朝阳区六里屯社区基层医生说。
医院没有“好医生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基层医务人员收入自然少，更难吸引优秀人才——“基层首诊”面临这样的“恶性循环”，成为制约分级诊疗推行的瓶颈。
就医模式图新
号贩子屡打不禁、屡抓不绝的根源并非只是知名专家的稀缺，关键在就医模式的弊病。对此，多位业内人士表示，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。
上世纪80年代以前，我国推行严格的三级分级诊疗制度，医院就诊方能报销。为满足患者高质量医疗服务需求，医疗模式逐渐过渡到“自由择医”。
“医院看专家，医院和专家资源完全靠市场配置。在短暂享受改革红利后，医院人满为患、小医院门可罗雀的现象，医患矛盾凸显。”田伟、伍冀湘等受访者说，解决这一矛盾，就医模式必须改，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。
然而，在实际操作中，对于药品，“大医院品种特别全，医院没有，医院开药。”北京复兴门社区的患者张小兰说，医院就把自己慢性病所需的药品全部“搞定”。
对于报销比例，“为鼓励患者在基层就诊，医院就诊报销70％，医院报销90％。但患者到了社区才发现，很多化验做不了，医院。”一位业内人士说。
对于异地转诊，“涉及属地管理、医保报销和物价水平，患者到北京、天津、河北看病该怎么报销？比较复杂。”北京医院院长赵国光说。
记者了解到，从10月1日起，患者在京津冀三地指定的家医疗机构就诊，所做的27项检查结果，将可以实现互认，这有利于顺畅转诊、避免重复检查。
近期，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制。
受访专家普遍表示，在市场经济背景下实施“计划式”的分级诊疗，需要重构制度体系，有些方面需要彻底改革：卫生部门需完善科学合理的医疗资源配置机制，发展改革部门负责的药品和医疗服务价格改革亟待到位，人力社保部门关于建立分级诊疗绩效考核体系、有效引导医保支付政策等工作亟待见效。相关行政主管部门能否统筹构建具体、可操作的制度框架，以实现医疗、医药、医保这“三医”良性有序联动，是分级诊疗成功与否的关键。
分级诊疗异地转诊观察：病人依赖专家个人关系
原标题：样本观察——
从北京到张家口分级诊疗异地转诊
张家口，地处北京西北，两地相距余公里，年底户籍总人口约万人，而上年张家口新农合、城镇职工和城镇居民三类参医院住院总人数达2.5万，报销数亿元。
目前，张家口医院等多家医院，各自拥有不同的特色科室，并分别与北京的医院、医院医院组成联合体，逐渐形成两种模式：医院派专家定期巡诊的“输血模式”和旨在培养、提高当地医疗水平的“造血模式”。这对于探索“让非疑难重症患者留在当地”的分级诊疗异地转诊模式具有一定的样本意义。
“输血模式”：
个人关系难长久转诊陷入“死循环”
活了66岁，被膝盖疼痛折磨了7年——对患者万振明而言，“医院的专家”几乎意味着唯一希望。夏秋的一个周末，距离早8点出诊时间还有半个多小时，医院为医院专家专门设置的诊室外已发生几次因有人试图插队而引起的口舌之争。
医院矫形骨科副主任医师刘庆认为，万振明的膝盖需要进一步检查、制定尽可能完善的手术方案。“您抽空去趟医院找我。”刘庆留下自己的手机号。因为病人太多，无暇接电话，刘庆特意注明“只接短信”。出诊一天，刘庆写了不下20张这样的“名片”。
自今年2月28日“医院医院”挂牌以来，截至11月11日，医院共派出15批次30人次专家出诊，门诊量人，疑难会诊例，手术12例。
尴尬的是，由于未建立相对固定的转诊机制，转诊病人基本都通过出诊专家的个人关系被介绍到医院。
由于硬件条件和医疗水平相对落后，张家口二院转诊需求量较大，而医院床位紧张、承接能力有限——异地单向转诊似乎陷入“死循环”，双向转诊更是遥遥无期。
目前，医院正在与医院展开进一步洽谈，希望建立起绿色转诊通道，并医院专家“扎根”张家口，建立深度合作模式。
“造血模式”：
移植“天坛标准”何必还去北京
如果说万振明看到的是希望，那么姚素写则可真称得上“幸运”。来自张家口市宣化县的姚素写患有脑膜瘤，一度被告知只有北京医院能做手术。“我要在北京做，手术和住院费至少八万多块，还得排四个月队。”姚素写说。
为姚素写主刀的是医院神经外科主任医师、在张家口一院挂职任副院长兼脑科中心主任的万伟庆。
自去年8月脑科中心挂牌成立以来，张家口一院的神经外科从以往以外伤处置为主、一年做不了20台脑肿瘤手术，发展到现在周均3台、全年超台脑肿瘤手术。年轻医生已挑起大梁，医院的医生也纷纷“投靠”。
与此同时，医院与张家口一院初步形成“双向转诊”：一方面，对脑科中心处理不了的患者，医院会立即开通绿色通道，优先住院、手术；另一方面，对在医院接受手术治疗后，需进行复查的张家口及周边患者，都会人手一张特殊“复诊预约挂号申请单”，提醒患者持该申请单到就近的张家口脑科中心挂号复诊。
但记者了解到，这种模式也并非可以简单复制，医院在利益分配、人员考核等诸多方面须进行综合考量并达成一致。
探索毕竟显现了效果。“老百姓家门口有这么牛的大夫何必还去北京呢？”张家口一院院长乔春友说。
“高端私人医生服务”微号——服务有“私”想的医生