1.胶质母细胞瘤复发二次手术全切后，需要再程放疗吗？
首先我们看NCCN指南，对于局部复发的胶质母细胞瘤，全切术后可选的治疗方式包括
1.如果PS评分很差，建议行姑息/最佳对症支持治疗
2.化疗
3.再程放疗（2B类证据）
4.肿瘤电场治疗（2B类证据）
但我们看讨论中再程放疗的内容：对于复发性胶质瘤的再程放疗缺乏前瞻性的数据。根据回顾性的研究，利用现代高精准技术，比如分割立体定向放疗技术进行再程放疗，对于PS评分较好，而且复发肿瘤较小的患者来说可能是一个姑息的治疗选择。
我们再看年国内的指南，在胶质母细胞瘤复发后的再程放疗部分，基本和NCCN指南是一致的。
所以，目前对于胶质母细胞瘤复发二次术后来说，对于一些PS评分好的患者来说可以考虑放疗，但放疗的剂量、模式（常规分割或立体定向）、靶区勾画建议并没有共识出来。
今天来分享一项年6月发表在《StrahlentherOnkol》的研究（1），一起来学习一下胶质母细胞瘤二次全切术后的复发模式和作者给出的靶区勾画建议。
2.胶质母细胞瘤复发二次全切术后再次复发模式是怎样的？
研究一共回顾性的分析了26例胶质母细胞瘤患者，首次治疗大部分为术后+同步放化疗（60Gy/30F同步替莫唑胺化疗）+辅助替莫唑胺化疗。复发后再次行二次手术，术后行22例进行了替莫唑胺辅助化疗，4例进行观察。26例患者中，20例有明确的诊断出现进展可以进行数据分析。
上图中每一组图的第一幅图都是二次手术之前的MRI图像，中间的图是术后48h的磁共振图像，第三幅图是二次术后再次复发的MRI图像。
如箭头所指，大部分胶质母细胞瘤的二次复发部位基本都在手术残腔周围。
3.再次复发的肿瘤距离手术残腔多远？
70%患者的二次复发部位在手术残腔周围。复发肿瘤距离残腔的中位距离是20mm。中位PFS（二次术后到进展）6个月。中位OS（初诊到死亡或最后一次访视）12.8个月。
4.作者给出的再程放疗建议
根据二次全切术后的肿瘤复发模式，作者给出的再程放疗靶区建议如下：
GTV：手术残腔+T1增强部分
CTV：GTV+5-10mm外扩（虽然二次复发距离残腔的中位距离是20mm，但大部分病例均在残腔边缘复发）
PTV：CTV外扩1-3mm
4.胶质母细胞瘤复发后再程放疗方式选择和处方剂量
由于本篇主要研究的是胶质母细胞瘤复发二次全切术后复发模式的问题，之后根据复发模式推演出的放疗靶区勾画建议，但并没有真的都去再程放疗，也没有给出再程放疗的推荐剂量。但文章中做了一些系统回顾和讨论，有一些知识点可以回顾一下。
再程放疗需要考虑的因素：复发肿瘤的位置、大小和复发时间。一般再程放疗的时间至少在首次放疗后半年后才考虑做，而且肿瘤的大小最好在5cm以下。
再程放疗的治疗模式有SRS、5个分割的超分割治疗比如25Gy/5F、也有46-50Gy/23-25F的传统标准放疗。但目前来说各种治疗模式之间并无优劣，对于治疗模式的选择偏好，取决于各中心的标准，根据肿瘤大小、位置、患者KPS评分综合考虑。
这张表格是年一篇综述上对胶质母细胞瘤再程放疗的放疗模式和剂量总结，以及随访的OS数据以及相关毒性（2）。
5.再程放疗可以提高OS吗？
这可能是大家最关心的问题，如果折腾半天对OS没有获益，也就没啥意思了。最后分享一篇年4月发表在《JNeurooncol》上的一项单中心研究（3），旨在评估胶质母细胞瘤复发再次手术联合挽救治疗（化疗和/或放疗）对比单纯二次手术的优劣。
研究中有例胶质母细胞瘤患者，接受了标准的手术+放疗60Gy/30F，同步替莫唑胺+辅助替莫唑胺化疗。3例失访。复发后有69例患者接受了二次手术，例没有接受二次手术。
再程放疗处方剂量30-35Gy/10F。放射野包括再次手术的残腔+残留病灶。放射野外扩3-5mm作为PTV。
复发后化疗包括洛莫司汀，甲基苄肼或贝伐珠单抗
为了更好的进行统计分析，对患者特点进行了配对
我们看OS（复发到死亡或最后一次访视）分析结果
图a复发后做手术的患者OS9.6个月（蓝线）
没做手术的患者OS5.3个月（红线）
图b1.复发后二次手术+化疗和/或放疗OS10个月
2.复发后仅做手术OS7.5个月
3.复发后仅做化疗和/或放疗OS（文中未见具体数据给出）
4仅对照支持治疗OS5.5个月
文章结论认为胶质母细胞瘤复发后行二次手术联合挽救治疗（化疗和/或放疗）可以提高患者生存。
虽然是单中心研究，但起码可以给我们一点启示。
以上均为文献学习，不做临床治疗推荐依据，仅供参考，如有翻译不当之处，请批评指正，谢谢！
参考文献
1.StraubeC,ElpulaG,GemptJ,GerhardtJ,BetteS,ZimmerC,Schmidt-GrafF,MeyerB,CombsSE.Re-irradiationaftergrosstotalresectionofrecurrentglioblastoma:Spatialpatternofrecurrenceandareviewoftheliteratureasabasisfortargetvolumedefinition.StrahlentherOnkol.
2.MallickS,BensonR,HakimA,RathGK.Managementofglioblastomaafterrecurrence:Achangingparadigm.JEgyptNatlCancInst.28(4):-.
3.AzoulayM,SantosF,ShenoudaG,PetreccaK,OweidaA,GuiotMC,OwenS,Panet-RaymondV,SouhamiL,AbdulkarimBS.Benefitofre-operationandsalvagetherapiesforrecurrentglioblastomamultiforme:resultsfromasingleinstitution.JNeurooncol.132(3):-.