来源丨医学界肿瘤频道
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患者男，62岁，工人。因“咳嗽、咳痰”2个月入院。
2个月前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，色白质稀，能咳出，以上年为多，无痰中带血丝，无发热，无午后潮热，无胸闷，无胸痛，无咽痛。经口服2周头孢克洛0.4gTID抗生素治疗无好转，至医院就诊胸CT检查发现左肺固有上叶开口处支气管明显狭窄，局部可见直径约4cm大小的包块，包块边缘可见细毛刺和分叶，考虑恶性可能大。
胸部强化CT可见肿瘤内不均匀强化，肿瘤未累及纵隔结构，左肺门可见多个融合肿大的淋巴结，纵隔4L、7区可见明显肿大淋巴结，短径2.5cm，中央可见低密度坏死区，周围环形强化，5区可见短径1.5cm淋巴结，轻度强化。
纤维支气管管镜检查见左肺固有上叶开口黏膜明显红肿，结节隆起新生物，未累及舌叶开口，活检病理为低分化癌。患病以来精神可，食欲佳，大小便正常，体重轻度下降。
既往体质佳，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肺结核、肝炎等重大疾病史。吸烟32年，每日1～2包，已戒烟2个月。
查体：体温36.3℃，脉搏70次／分，血压／82mmHg，KPS80分，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，颈部及锁上未扪及肿大淋巴结，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，双肺叩清音。心律齐，心率70次／分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，未及包块。脊柱无叩痛，四肢活动无障碍，双手无杵状指。
辅助检查：血常规、肝肾功能基本正常，乙肝三系正常，尿、大便常规正常。心电图正常。
第1问：以下选项中，进一步完善分期检查适宜的是（）
A.PET/CT
B．腹部B超+头部强化CT＋骨扫描
C．腹部强化CT＋头部强化MRI＋骨扫描
D．纵隔镜淋巴结活检
E．胸部强化MRI
F．超声内镜引导下纵隔淋巴结FNA
第2问：经检查未发现远处转移，按AJCC7TH目前临床分期考虑是（）
A.ⅢA
B.ⅡA
C.ⅢB
D.ⅢC
E.ⅡB
F.ⅠB
第3问：各项检查后未发现远处转移，目前最适宜治疗模式是（）
A．序贯化放疗
B．根治性同步放化疗
C．左肺上叶切除联合纵隔淋巴结清扫术
D．新辅助化疗后考虑手术
E．新辅助同步放化疗后考虑手术
F．新辅助放疗后考虑手术
第4问：若分子病理学检查肿瘤KRAS野生型，EGFR突变，结合目前临床研究证据，首选治疗模式是（）
A．EP方案同步放化疗
B．TKI一线治疗
C．血管内皮生长因子抑制剂一线治疗
D．TKI联合放疗
E．培美曲塞联合铂类方案同步放化疗
F．EGFR单抗联合放疗
第5问：结合目前临床资料，胸部放疗需治疗的纵隔淋巴结区是（）
A．4R、4L、5、7区
B．4L、5、7区
C．1L、2L、4L、5、7区
D．1、2、4、5、7区
E．4L、5、6、7区
F．1L、2L、4L、5、6、7区
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第1问：A
解析：患者中老年女性，出现颅内压增高的临床表现，CT及MRI影像学检查可见脑实质内占位，顶骨及枕骨可见异常信号影，占位呈多发性，并伴有周围脑组织水肿，高度怀疑脑转移瘤。胶质母细胞瘤在病史和影像学上均与转移瘤有相似之处，但胶质瘤很少多发，瘤周水肿多成片状，而转移瘤多呈指套状。脑膜瘤主要需与单发结节型脑转移瘤相鉴别。血管母细胞瘤病灶多位于幕下小脑半球，呈囊实性改变，表现“大囊小结节”。
第2问：A、B、F
解析：患者目前颇内肿瘤病灶考虑为转移灶，脑转移瘤发生率最高的依次是肺癌（20％）、黑色素瘤（7％）、肾癌（6.5％）、乳腺癌（5％）和结肠癌（1.8％），病史未明确提及原发肿瘤的症状，因此患者需行胸腹部CT，寻找转移灶。同时，还应行ECT，了解骨转移情况。
第3问：F
解析：患者已存在全身多处淋巴结转移，有远处转移为M1，因此临床分期为Ⅳ期。
第4问：A
解析：脑转移瘤的治疗方法包括：对症治疗、手术治疗、放射治疗和化疗。对症治疗主要包括使用皮质类固醇激素，改善因肿瘤周围水肿或者颜内压升高而出现的局灶性功能障碍、头痛等症状。放疗可改善49％-93％的患者的神经系统症状。对于脑转移数量瘤数目较多的患者（＞3个）应选择全脑放疗；部分病灶数较少、位置较深、体积＜2cm的肿块，可选择立体定向放疗。外科开颅手术适用于体积较大、有症状的肿块。化疗治疗效果有限。患者年龄较大，颅内颅外广泛转移，预期寿命较短，治疗首选全脑放疗。
第5问：C
解析：目前国际上推荐的全脑放疗剂量是30～45Gy，每次给予1.8～3.0Gy。每日分割剂量在3Gy以下，可有效减少晚期神经系统毒性的发生。
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