头痛很常见，原因也很多，如比较常见的感冒、高血压等都可以引起头痛，但感冒好了、血压控制了，头痛也会好转消失。对于长时间的持续头痛，或者反复发作的头痛，应该引起警惕，需要注意有无颅内肿瘤等病变可能，应及时行头颅磁共振等检查尽早明确，由专业医生处理。在神经外科临床工作中，我们经常遇到慢性头痛的患者，早期没有得到重视，就诊时病情已经很严重了，手术风险显著增加，对患者及手术医生均是考验，其中2例印象深刻，回顾如下。
病例一、女，26岁，因“头痛伴行走不稳半年，加重伴恶心呕吐半天”于年11月12日23:49入院。患者半年前开始出现头痛伴行走不稳，因头痛不明显，能忍受，所以一直未引起重视，年11月12日突然加重，出现恶心呕吐，医院就诊，查头颅ct发现“颅内肿瘤伴脑积水”转来我院。
影像学检查结果如下
（点击图片，可单独放大，下同）
下图：黄色箭头所指为松果体区
左侧为松果体区位置示意图，
右侧为正常头颅磁共振。
可见松果体区周围密布血管
（红色为动脉，蓝色为静脉）
患者肿瘤位于脑内中心部位--松果体区，该区域前方是生命中枢---脑干，肿瘤后方是大脑深部静脉的主要回流静脉系统---大脑大静脉复合体，周围均是重要血管结构，肿瘤压迫脑脊液循环通路--中脑导水管，导致脑积水，患者随时可发生脑疝死亡，必须急诊手术。由于上述的肿瘤位置特殊性，肿瘤周围重要血管神经密集，一直属于神经外科的高难度、高风险手术。
该患者年龄25岁，不是青少年，也不是中老年患者，术前查血AFP,CEA,β-HCG定量均正常，诊断？
考虑到患者随时可能发生脑疝而死亡，也为节省患者费用，决定急诊一期行“右侧脑室外引流+右侧Poppen入路松果体区肿瘤切除术”（术中全程不使用牵开器）。由于手术台次、次日门诊等诸多因素限制的原因，决定于年11月13日接台急诊手术，在结束一台岩斜坡脑膜瘤之后，于16:40开始手术。先行平卧位侧脑室额角穿刺外引流缓解颅压，再改俯卧位开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤血供丰富，质地中等，内有纤维小梁，肿瘤与硬脑膜无明显关系,与大脑大静脉复合体蛛网膜关系密切，需用剪刀分块切除肿瘤，最终肿瘤全切，顺利结束手术，此时已经次日凌晨2:45（共历时10小时05分,当然切除肿瘤本身不需要这么长时间），感谢一道战斗的麻醉医生及手术室护理团队。
术前，术后48小时磁共振对比如下
术后恢复顺利，术后12天出院
（照片见下）
令人欣慰的是：术后病理报告为良性肿瘤
??（此部位恶性肿瘤多见,术后易复发）
患者家属发来术后42天照片
下面是一个大脑半球凸面脑膜瘤（红箭头所指为脑膜瘤），患者及时就诊，又是脑表面的浅表肿瘤，肿瘤也小，打开颅骨及硬膜，就非常轻松的切除肿瘤了，真正切除肿瘤需要的时间10分钟左右（开关颅时间不计算），医院合格的神经外科主治医师就完全可以胜任！然而上面这个脑深部的松果体肿瘤手术，医院的神经外科主任医师来说，都不是一个轻松的事情，能有足够信心全切，不出并发症的寥寥无几！
值得一提的是，在现有DRGs(疾病诊断相关分类)中，上面这个简单的凸面脑膜瘤，RW(相对难度系数)3.68，而上面这个松果体肿瘤，RW(相对难度系数)2.58，这2个不同部位，难度系数差别很大的肿瘤，医护人员付出的劳动，承担的风险可以说是天壤之别。能挽救一个年轻患者的生命，而且是良性肿瘤，全切除后复发概率很小，有终生治愈的可能，即使付出很多，也是值得的，令人欣慰的！
病例二、女性，69岁，失禁1周“间歇性头痛3年，加重伴恶心及间歇性尿失禁一周”于年3月13日入院（年的病例）。患者合并高血压多年，因为原先控制良好的高血压控制不理想，并出现间歇头痛，年12月23医院就诊，行头颅ct检查如下
头颅ct：“未发现明显异常”，当地医生予以调整降血压药物，头痛缓解后随访。
患者2个多月后出现头痛加重、恶心，尿失禁，医院复查头颅ct如下
见三脑室变圆，脑积水
进一步行磁共振增强检查诊断明确
后颅凹脑膜瘤伴梗阻性脑积水
该患者脑膜瘤手术本身并不是太复杂，但如早发现，手术时间、难度、风险显著下降。
由于肿瘤生长缓慢，头痛发展缓慢（温水煮青蛙），容易被忽视。
（回头仔细看患者08-12-23头颅ct，可见三脑室略圆钝，当然老年人由于脑萎缩的原因，也可以略圆钝，不同于年轻人的三脑室呈线状低密度影）
由于该脑膜瘤与脑实质密度差不多，再加上后颅凹、鞍区等颅底部位CT扫描时伪影多，极容易被漏诊。
有些患者，尤其是偏远农村患者，由于就医不便等原因，如果首诊行头颅ct检查，未见明显异常，患者在后续病情加重的情况下，因为曾做过头颅ct检查被告知“无异常”，极易放松对实际存在的颅内疾病导致的相关症状的警惕性。门诊时常遇到听神经瘤患者耳鸣多年，还有视力下降或轻微头痛的鞍区肿瘤患者，早期都曾行头颅ct未发现异常而漏诊。
因此，在非外伤，非怀疑脑出血诊断的情况下，怀疑颅内疾病时，首选头颅磁共振扫描筛查，不首选头颅ct，必要时磁共振加强扫描等其他检查以明确诊断。
松果体区肿瘤---术者简介
夏成雨
主任医师，临床医学博士（硕博连读毕业于医院），神经外科副主任，颅底及脑干肿瘤外科主任。擅长:?1.颅底及脑深部肿瘤手术治疗（包括垂体瘤，颅咽管瘤，听神经瘤、三叉神经鞘瘤等颅底神经鞘瘤，鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤，岩斜坡脑膜瘤等颅底脑膜瘤，海绵窦区肿瘤、颈静脉孔区肿瘤、松果体区肿瘤等）;2.烟雾病的颅内外搭桥术（直接+间接搭桥术）；3.颈动脉内膜剥脱术。?门诊时间与地点：周一下午，周四上午，中国科学医院南区（合肥市，天鹅湖路1号），2号楼，3层，门诊2号诊间。夏成雨