颅内肿瘤MR诊断（二）
侵袭性脑膜瘤
.肉眼或镜下向邻近硬脑膜、蛛网膜、蛛网膜下腔、骨骼、肌肉或（和）脑组织浸润。
.脑浸润和脑膜瘤的分级有关。手术时不予切除，将可能复发。
.表现：1.肿瘤边界毛糙模糊，脑脊液-血管间隙消失，MRI增强成像显示边缘毛糙模糊。2.肿瘤边缘指状突出或出现伪足征，MRI增强成像才能显示。3.蘑菇征：增强表现为肿瘤沿硬脑膜附着部向四周延伸的增强带，比一般脑膜尾征伸的更远，也更厚或更粗，毛糙不平。
生殖细胞瘤（germcelltumor）
.起源发育过程中原始生殖细胞的残余组织，多见于性腺；可发生于中枢神经系统中线部位（松果体或鞍上区）、纵膈或骶尾区等其它部位。
.主要发生在松果体和鞍上区，包括生殖细胞瘤，胚胎癌，卵黄囊瘤，绒癌；畸胎瘤；混合性胚细胞瘤。
临床表现：
.突出临床表现是内分泌紊乱，同时可伴有下丘脑功能障碍，如尿崩、烦渴、嗜睡及肥胖；其他症状与肿瘤部位有关。
松果体区：阻塞中脑导水管，造成颅内高压
鞍区：首先表现出视力障碍，然后出现头疼、呕吐、多饮多尿及垂体功能低下。
.颅内生殖细胞肿瘤除畸胎瘤外均属恶性肿瘤。手术全切机会较少，对放疗敏感。
病理：通常无包膜，无钙化。肿瘤位于基底节区者，出血较常见。属低度恶性肿瘤，多呈浸润性生长，易种植、播散。
影像学改变
CT：松果体区病灶+鞍上肿块；松果体区病灶+基底节肿块;鞍上肿块+基底节肿块；钙化率可达70%左右，松果体钙化常被包绕于肿瘤内。
MR:等T1WI或稍长T1、长T2信号，周围水肿不明显；肿瘤压迫三脑室后部形成笔尖样狭窄，故幕上脑积水较明显；Gd-DTPA增强扫描肿瘤实性部分均匀强化，并有助于检出经脑脊液种植的肿瘤。
生殖细胞瘤特定发生部位和高的钙化发生率，是确诊的主要依据。
生殖细胞瘤鉴别诊断：
鞍区病变---垂体瘤、颅咽管瘤；
丘脑和基底节区---与胶质瘤，淋巴瘤鉴别；下丘脑神经元错构瘤
松果体区---松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤、松果体区动脉瘤、松果体区脑膜瘤；
髓母细胞瘤
.髓母细胞瘤是CNS恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一
.可发生在脑组织的任何部位，但绝大多数生长在第四脑室顶之上的小脑蚓部。成人髓母细胞瘤好发年龄为20-40岁，生长部位多偏离中线，且多位于小脑表面的部位。
.生长极迅速，手术不易彻底切除，并有沿脑脊液产生播散种植倾向。
.肿瘤无包膜，瘤内有时可有坏死和出血，有钙化或囊变者罕见。
.髓母细胞瘤发生在小脑半球内者，细胞间含有多量网状纤维，比较硬韧，边界亦较清楚，称之为“促纤维增生型髓母细胞瘤”
.髓母细胞瘤的病程较短，1.颅内压增高2.小脑损害表现3.其他表现
影像表现
.CT:一般直径大于3.5cm，累及上蚓部的肿瘤可延伸到小脑幕切迹之上，平扫多呈均匀一致的高或等密度病灶
.MRI：髓母细胞瘤的实质部分多表现为长T1、长T2信号。增强检查呈均匀一致的强化
一般信号强度均匀，少数发生坏死或囊变，非延迟扫描状态下不增强
.位于小脑上蚓部的肿瘤常使中脑导水管受压、前移及变窄。四叠体板、前髓帆由原来正常时的直立位置变为近乎水平位，导水管扩张且上移。肿瘤的前方和/或上方在瘤体周边新月形的脑脊液残留影。
髓母细胞瘤鉴别诊断
血管母细胞瘤
.又称成血管细胞瘤，血管网状/织内皮瘤，年Lindau首先报道。
.一般单发于CNS，占后颅凹肿瘤的7-12%，多数位于小脑半球及脊髓，其他少见的发病部位包括：软脑膜，脑室内，髓外，腹膜后等。
.4-20%病例有家族史。男女发病率2:1，好发年龄20-40岁。
可发生播散转移
.临床表现为头痛、呕吐、精神错乱、视力模糊、颈部疼痛及共济失调。本病10-13%并发红细胞增多症及高血色素症。
.一般认为起源于中胚层细胞的残余，分囊性和实性两种：1.囊性占60-90%，位于小脑皮层下，60%囊壁上有一至几个壁结节，血供丰富；2.实质性者占10-40%，体积较大，血供更丰富，瘤体为怒张的血管，交织成网状。富含血管，常有明显的血管蒂和引流静脉。
影像表现
.囊性型单纯囊肿，大囊小结节
呈脑脊液样密度或信号，圆或椭圆形，边界清，有张力感；壁结节呈脑实质样密度或信号，常表现为大囊小结节，偶尔见不到壁结节。
.实质型
1.病灶可单发或多发，呈等、略低或略高信号，T1WI上常为等或略低信号，T2WI上为明显的高信号，边缘清，不光滑，结节状或分叶状。
2.可发生坏死、囊变、出血，但很少有钙化。
3.增强后明显强化，坏死，囊变部不强化。
4.瘤体内或周边绝大多数可见到葡行状供血动脉或引流血管影，MR上快速血流呈流空黑影。
5.占位效应：第四脑室受压移位或填充
6.幕上梗阻性脑积水：时常伴有
血管母细胞瘤鉴别诊断
.毛细胞星形细胞瘤，髓母细胞瘤
.CPA区血管母细胞瘤：听神经瘤，脑膜瘤
.血管畸形
幕下室管膜瘤
.起源于脑室壁内室管膜上皮或脑室周围室管膜巢的肿瘤，WHO分级为II级。
.占所有儿童脑内肿瘤的8-10%，占儿童后颅凹肿瘤的15%（第三位）。
.双高峰期，1-5岁，30岁，儿童为成人的4-6倍，男女比例为3:2.
.60%发生于幕下，其中90%位于四脑室内，起于四脑室顶或底，可以经外侧隐窝扩展到CPA池或向下进入小脑延髓池，其表现如熔蜡状。
.常见症状：平衡失调、恶心、呕吐、头痛；发生于脑实质者以癫痫发作为首先症状。
影像表现
.MR平扫T1为低或等信号，T2为高信号或等信号，多较均匀，少数不均匀，与囊变、钙化、血管流空和出血有关
.脑实质内者：肿瘤可呈不规则形，边界不清，可有轻或到中度水肿，增强后扫描肿瘤常呈中度强化，强化不均匀，其中环状强化最常见。
脑室内者（少见）：分叶状，常呈扩大的四脑室塑形，肿瘤的前面与脑干常无明确分界，后面常有充有CSF的间隙与四脑室顶分隔。
幕下室管膜瘤鉴别诊断
.脉络丛乳头状瘤
1.发病部位与年龄关系正好相反
室管膜瘤：幕上成人，幕下儿童
乳头状瘤：幕上儿童，幕下年龄偏大
2.乳头状瘤：外形颗粒状，坏死囊变少见，钙化常为大片；室管膜瘤坏死囊变常见，钙化常为灶性
.髓母，室管膜下瘤（较大）
鞍区肿瘤
.鞍内：垂体瘤
.鞍上：成人最常见为垂体大腺瘤发展及脑膜瘤，儿童最常见为颅咽管瘤和下丘脑-视交叉星形细胞瘤
.鞍旁：脑膜瘤，海绵状血管瘤，囊肿性病变
.斜坡：脊索瘤，鼻咽癌向上侵犯
.非肿瘤：Rathke肿瘤（鞍内），垂体脓肿（鞍内），动脉瘤
颅咽管瘤
.占原发性颅内肿瘤的3%-7%，好发于鞍上池、鞍区和第三脑室，占鞍上肿瘤的50%。是鞍区第二常见的良性肿瘤。
.好发于20岁以下的人群，5-7岁好发，是儿童最常见的鞍区肿瘤。30-60岁为第二发病高峰。
.来源于颅咽管的残存鳞状上皮细胞，多数为囊性，囊肿成分复杂，囊壁钙化多见。囊性瘤内富含胆固醇结晶和液体，呈暗棕色或柴油状，并有角质斑块和钙化。
.临床：肿瘤生长缓慢，病程较长。主要表现有内分泌症状、视觉症状和颅内压增高。
颅咽管瘤影像学表现
MR表现：
1.鞍上池圆形或椭圆形，少数为不规则形肿块。
2.T1加权呈低或混杂信号，T2加权以高信号为主，内有低信号区。
3.压迫视交叉和第三脑室，造成双侧侧脑室积水。
4.增强：实性部分呈均匀或不均匀的增强，囊性部分呈蛋壳样增强。
颅咽管瘤鉴别诊断
.星形细胞瘤：第三脑室上方的星形细胞瘤常表现为鞍上实性肿块，一般不延伸到鞍内，钙化率较颅咽管瘤低。
.脑膜瘤：脑膜瘤有10%发生在鞍上，平扫呈均匀稍高密度，可有钙化，囊变少见，肿瘤常位于鞍上偏前的位置，鞍结节骨质增生。
.垂体瘤：可突向鞍上，常引起蝶鞍扩大，鞍底下陷，海绵窦受累，且因出血、坏死发生囊性变。但钙化罕见。
.动脉瘤：巨大动脉瘤壁上可有钙化，增强扫描时瘤壁因有机化组织而强化，但动脉瘤腔内有血液的地方强化非常显著，与颅内动脉强化一致，偶尔强化均匀者与实质型的颅咽管瘤鉴别较为困难。
Rathke囊肿与颅咽管瘤的鉴别
.Rathke囊肿多在成年发现，颅咽管瘤最常见于20岁以下
.颅咽管瘤患者的内分泌症状常比Rathke囊肿患者严重。
.Rathke囊肿一般较小，平均直径＜10mm，而颅咽管瘤直径一般都＞10mm。
.Rathke囊肿虽然可有向鞍上的延伸，但主体在鞍内，而颅咽管瘤的主体在鞍上。在CT上，颅咽管瘤钙化常见（87%），而Rathke囊肿（13%）则少见。
.当CT和MRI显示鞍内或鞍内向鞍上发展的圆形或内圆形肿物，边界清楚，密度或信号均匀，没有强化，而周边较易强化，尤其当肿物大小在1cm左右，与周围垂体组织存在较明显边界时，应考虑垂体Rathke囊肿。
桥小脑角（CPA）肿瘤
.绝大多数是良性肿瘤
.听神经瘤（70-80%），最为多见
.表皮样囊肿，脑膜瘤，小脑胶质瘤，三叉神经瘤，转移瘤，血管网织细胞瘤
.起源于第八对颅神经前庭支的细胞，故又称前庭神经鞘瘤，是桥小脑角最常见的肿瘤（80%），占颅内肿瘤的8%左右
.组织学表现与其他部位的神经鞘瘤相似，分为AntoniA和AntoniB两型，可囊变，生长速率是囊变者的10倍。
.少数病例可见双侧听神经瘤，多为神经纤维瘤病
影像表现
.MRI为目前最可靠的诊断方法。
1.平扫：较大者表现为脑外肿瘤的特征。同侧CPA池、环池、桥池增宽；小脑半球皮髓质交界移位、脑干受压移位，四脑室常受压，可并幕上脑室轻、中度扩张。
2.T1WI上低或等信号，T2WI肿瘤呈高信号。常可见肿瘤呈蒂状伸入内听道。较大的肿瘤内常可见囊变，呈液性长T1长T2信号。少数情况下（约7%）肿瘤周围可合并蛛网膜囊肿。
3.增强：多数肿瘤强化明显，可呈均一强化、不均一强化或环状强化。增强MRI有助于显示局限于内耳道内的小听神经瘤。
桥小脑角区肿瘤的MRI鉴别诊断
转移瘤
.占颅内肿瘤的25-30%
.颅外：最常见的为肺癌，乳腺癌，结肠癌，约31%可同时有脑膜受累
.单发，多发（60%），弥漫性生长，界限清楚，幕上多于幕下，大脑中动脉分布区，灰白质交界处多见
.MRI：平扫T1WI低信号，T2WI高信号，明显的占位效应，瘤周水肿明显，较大的瘤内可有囊变及出血。小于5mm的结节平扫易漏诊。增强扫描有不同形态强化，多为结节状或环形强化。脑膜受侵时，可见脑膜增厚
转移瘤鉴别诊断
.胶质瘤III-IV级胶质瘤可与单发性脑转移瘤相混淆-MRS,PWI
.颅内多发病变：淋巴瘤深部白质瘤周水肿可无或较轻“四不像”
.室管膜转移与种植
.脑脓肿病史、脑脊液细胞学检查DWI
.出血含铁血黄素沉积圈部分或全部消失，或厚度不均匀时，应视为肿瘤卒中，非肿瘤的血肿吸收期含铁血黄素沉积圈厚度均匀，形态规则完整。
总结
1.肿瘤与非肿瘤性病变的鉴别
2.颅内常见肿瘤的好发部位
3.颅内常见肿瘤：
弥漫性星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、大脑胶质瘤病、脑膜瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、幕下室管膜瘤、鞍区肿瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、转移瘤等
不足之处，请各位老师指正！
谢谢
本