鞍结节脑膜瘤（tuberculumsellaemeningioma，TSM）是鞍区常见的良性肿瘤之一，随着高清内镜的引入和内镜颅底手术专业团队技术和理念的进步，鞍结节脑膜瘤内镜经鼻微创手术成为一种安全有效的入路方式。鞍结节脑膜瘤位于颅底深部，肿瘤质地不均一，如何安全有效的通过经鼻进路手术仍然是一个需要不断学习不断总结不断进步的过程。在本文中，我们拟通过CMU-EEA团队的临床实践阐释Al-Mefty大师提出的鞍结节脑膜瘤4DRule手术策略的理解。
知识铺垫一：Al-Mefty提出的鞍结节脑膜瘤（TSM）经鼻入路4DRule（见下图）
知识铺垫二：脑膜瘤手术切除分级：Simpson年将脑膜瘤手术分为5级。Ⅰ级：肉眼全切除肿瘤及其附着的硬膜、异常颅骨和肿瘤起源的静脉窦。Ⅱ级：肉眼全切除肿瘤，电凝附着的硬膜。Ⅲ级：全切硬膜内的肿瘤。Ⅳ级：部分切除肿瘤。Ⅴ级：只做减压术和（或）活检。大脑凸面脑膜瘤应做到SimpsonⅠ级切除，可将受累的矢状窦壁切除，做窦的重建；颅底的脑膜瘤要做到SimpsonⅡ级切除。脑膜瘤对放疗和化疗均不敏感，放疗（包括伽玛刀）仅能作为手术切除不彻底的一种补救措施。肿瘤切除越彻底，复发率越低，一些常规入路只能做到II级切除，如果采取特殊颅底入路，可以做到SimpsonI级切除，避免复发。
知识铺垫三：鞍结节脑膜瘤经鼻入路的意义：鞍结节脑膜瘤的手术目前常用的有开颅和内镜经鼻入路两大类手术方式。经鼻入路意义在于将颅底深部肿瘤变为凸面浅部肿瘤，更有利于安全的切除病变，在部分患者甚至可以达到SimpsonI级切除。另外部分鞍结节脑膜瘤可以侵入视神经管，经鼻入路开放视神经管也相对简单和方便，更有利于视神经管内肿瘤的切除。
解读一：TSM内镜经鼻手术4DRule之Dedress（一家之言，个人理解）：
在4DRule当中，Dedress是最不为我们熟悉的字眼，其实英文当中没有Dedress这个字，Undress是表示脱衣服的意思，大师借用为Dedress表示去除衣服的意思，呼应其余的3D，非常巧妙。在鞍结节脑膜瘤经鼻手术中，何为Dedress呢???我们知道鞍结节脑膜瘤起源于颅底鞍结节附着的硬脑膜，在肿瘤的初期，严格算上去应该是一个蛛网膜外的疾病，从经鼻视角看，腹侧直面肿瘤，其背侧为蛛网膜，在肿瘤生长过程中，可以突破蛛网膜，肿瘤会被一层蛛网膜套住，这里Dedress指的就是在肿瘤的切除过程中把鞍结节脑膜瘤背侧附着的蛛网膜或剪开或剥离，防止牵拉肿瘤过程中其表面附着的蛛网膜引起过路血管的牵拉损伤，Dedress过程是将鞍结节脑膜瘤变为一个相对光滑的裸瘤，以便于顺利安全的切除。（-以上为CMU-EEA个人讲解，未考证过Al-Mefty大师本人，敬请雅正。）
典型病例一（见下图）:女性，视力障碍起病，单纯运用带蒂粘膜瓣修补颅底缺损，术中和术后经过平稳。
TSMDedress之视频演示：这是我们CMU-EEA团队早期完成的一例鞍结节脑膜瘤内镜经鼻手术，因为肿瘤不大，术中没有过多的Debulk，通过充分的、不断重复的肿瘤边缘的Dedress，一次性完整切除肿瘤。其中约3分钟的切除瘤体过程为未做任何删减的原始连续视频（见下面）。视频简要解释：充分暴露肿瘤后，首先从左侧视神经和颈内动脉间隙显露肿瘤边缘，然后沿肿瘤边缘的蛛网膜界面采用显微外科技术分离肿瘤，助手负责持镜抵近观察，尽量去看清肿瘤背方的结构，充分Dedress肿瘤背侧的附着的蛛网膜，一次性完整切除整个肿瘤。
解读二：TSM内镜经鼻手术策略之Al-Mefty4DRule：
在所有脑膜瘤手术中，早期切断肿瘤供血的基底附着是重要关键的步骤。对于鞍结节脑膜瘤来说，经鼻入路可以把肿瘤的附着基底直接暴露在视野之内，对于TSM经鼻入路，早期DEVascularize成为非常方便的操作。Debulk对于一些比较大的肿瘤来说是必不可少的操作，大部分鞍结节脑膜瘤经鼻手术是Debulk+Dedress+Dissect，反复重复的过程。下面这例视频很好的阐释了鞍结节脑膜瘤的4DRule的所有过程。
典型病例二（见下图）:女性，急性视力障碍起病，单纯运用带蒂粘膜瓣修补颅底缺损，术中和术后经过平稳。患者术后病理提示不典型脑膜瘤、细胞增生活跃，通过经鼻入路做到SimpsonI级切除可能是更有利于患者的一个入路选择。
TSMAl-Mefty4DRule之视频演示（见下面）：该患者肿瘤比较长而扁，在手术中首先充分显露前缘，采用Debulk+Dedress+Dissect反复交替切除肿瘤。Debulk的目的是减小肿瘤体积，利用内镜看清肿瘤周边毗邻结构，Dedress是去除肿瘤表面附着的蛛网膜，避免蛛网膜附带小血管的牵拉损伤，Dissect分为锐性和钝性分离，主要用于分离肿瘤与视神经、视交叉以及大脑前动脉主要分支的粘连。
视频简要解释：这是个人认为最佳贯彻TSM4DRule的视频剪辑，患者肿瘤偏左侧，并且与左侧视神经粘连较紧密，首先暴露肿瘤前极和外侧，自前往后切除肿瘤，充分Debulk肿瘤，逐步分离肿瘤与周边粘连。
解读三：鞍结节脑膜瘤经鼻入路的风险预警和应对：
不同于鞍区垂体瘤和颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤往往与大脑前动脉复合体以及穿通支粘连甚至包绕，这也是鞍结节脑膜瘤经鼻入路的最大风险所在。最安全的手术策略是能够做到直视下锐性分离这些与血管的粘连，对于体积大的肿瘤来讲，直视锐性分离的基础是充分的Debulk。不恰当的钝性牵拉可能造成大脑前动脉穿通支的意外损伤。（因此个人认为：相对于颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤的前方显露一定要充分，一旦出现意外，要保证能够从容的处理这些意外状况）。
反思病例：下例鞍结节脑膜瘤，肿瘤比较膨隆，质地硬韧，又恰逢剪刀如锯！在充分游离四周基础上，钝性牵出肿瘤后引起肿瘤背面过路A2分支出血，术中虽有惊无险，术后5天出现一侧尾状核头梗塞，幸运在患者恢复还算不错（见下图及视频）。
视频简要解释（见下面）：前半程录像显示肿瘤钝性牵拉出后背面引起的A2分支出血，幸运在于术中前方显露范围足够，出血位置位于直视术野内，手术虽有惊无险，然波澜不惊乃是手术的最高境界。
术后反思：充分Debulk肿瘤是避免此类惊险状况的重要策略，Debulk肿瘤包括剪刀、单极电凝、ENT刨削钻和Cusa等等，钝性牵拉有风险，本例术中有惊无险也存在一定的侥幸成分，颅底修补采用的是Gasket（垫圈）修补+带蒂鼻中隔粘膜瓣，术后恢复相对顺利。（关于颅底修补的策略，我们将兑现既往承诺，将出一期专门讨论颅底修补的专题）
讨论：浅谈一下鞍结节脑膜瘤内镜经鼻入路手术体会，我们如何才能安全的做好一个开创性的陌生手术入路？。（一）：要去积极储备技能并谨慎大胆的实践，在实践中不断总结自己和他人的经验，不断去悟，光说不练，纸上谈兵只能是假把式；（二）：任何入路都有它的优点和缺陷，所谓十全九美，缺失的一，是给予外科大夫发挥智慧和才智的机会，只有真正掌控了一个入路的缺陷，才能做到游刃有余、进退自如；（三）：要去学习大师的经典总结，譬如4DRule，对于鞍结节脑膜瘤经鼻手术来说，字字有珠玑！最后一例患者术中就没有很好的坚持去努力的Debulk（方法包括：剪刀、单极电凝、ENT刨削钻、Cusa等），虽有惊无险，然波澜不惊才是手术的最上乘境界。
CMU-EEA关于鞍结节脑膜瘤的既往分享：
1、（点击进入）-12-29鞍结节脑膜瘤的内镜经鼻手术治疗体会。
2、（点击进入）-08-01复杂鞍区肿瘤的内镜经鼻手术治疗。
后记：Al-Mefty4DRule对于鞍结节脑膜瘤经鼻入路手术策略来说可称之为字字珠玑，下面复习一下大师的其它句句经典总结，每一句都值得反复思考和体会。
神经外科医师OssamaAl-Mefty博士提出的神经外科手术要点，句句经典：
1.Removethebone,leavethebrainalone.
切除颅骨而不是脑组织。
2.Anarachnoidmembraneisyourbestally.Alwaysdoyourdissectionwithinthearachnoidalplanes.
蛛网膜是你的盟友，要在蛛网膜间隙分离。
3.Microsurgicaltechniqueisindispensableinthesurgeryofmeningiomas.Masterit.
显微外科技术对于脑膜瘤手术是不可缺少的。掌握它。
4.Sharpdissectionisthesafestdissection.
锐性分离是最安全的分离。
5.Neverpullorforceanything."Gentle,brother,gentle."
绝不推压或牵拉任何部位。“哥们，温柔点。”
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