更年期是女性生命的自然过程，更年期症状可严重影响生活质量和健康，是亟待解决的医疗问题。对于更年期女性而言，更年期激素治疗（MHT）是一把双刃剑，选对合适的方案才能实现利大于弊的效果。下面就更年期MHT应如何选择适宜的时机及方案做详细解析。
更年期及其症状——亟待解决的医疗问题
更年期是指妇女从生育能力旺盛和性生活正常逐渐衰退到老年，即从卵巢功能开始衰退到完全停止的一段时间，是女性生命的自然过程，是一个受到严格调控的生物学过程，其本质是卵巢功能衰退。当然，伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。
数据显示，78.4%的妇女在绝经过渡期存在更年期症状，以轻中度为主，最常见的５种症状是乏力（71.5%）、易激惹（68.7%）、失眠（67.6%）、骨关节肌肉痛（64.1%）及潮热（57.9%）。进一步分析发现，更年期症状与离婚或分居、体质指数、吸烟、产次呈正相关，与学历及收入呈负相关。此外，更年期还常合并血管舒缩症状、睡眠障碍、月经紊乱、性欲减退、骨质疏松症等相关疾病，有些可缓解，有些则会伴随终身。
随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理（包括饮食、运动、控烟、限酒等），并指导适宜人群开展MHT或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状、提高和改善其生命质量。
绝经治疗，该怎么选择激素药物？绝经综合征和早发型卵巢功能不全，甚至是卵巢早衰者，都是因为各种原因导致卵巢功能衰退，不能产生足够的雌激素和孕激素。
所以，治疗上，我们首选的就是补充适量的雌孕激素（绝经激素治疗，MHT）。然而，如何针对个体选择合适的药物和剂量，很多人还有点迷糊，恩哥在这里给大家简单归纳一下。
适用人群不论是绝经综合征还是早发型卵巢功能不全的病人，一般伴有这三大类症状：潮热、盗汗等血管舒缩症状；阴道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎缩症状；低骨量及骨质疏松。
这三大类症状有一类就足够，不需要全部满足才给用。雌孕激素治疗，已经被证实能够有效缓解这些症状。
禁用人群有适应症，对应必然有禁忌症，简单地说，如果雌激素或者孕激素会加重病情，或者引发一些严重后果的情况，就不能用。
已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤（禁用孕激素）。
慎用情况这些人不是不能用激素，而是要慎重对待。经过我们的仔细评估之后，利大于弊的可以考虑使用，使用过程要严密监测，根据病情变化情况，选择继续或者终止治疗。
子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。
激素治疗要遵循的七大原则■绝经的“窗口期”开始使用
通俗一点讲，绝经综合征的激素治疗，要么不用，要用请尽早使用。也就是说，在月经周期刚出现紊乱，伴有潮热盗汗等症状的时候，就可以用激素了，可以让机体一直处于有雌激素保护的状态中。
如果用时间来限定的话，要在60岁之内，或者绝经10年之内。超出这个范围再用，反而增加心脑血管事件的风险。
而对于早发型卵巢功能不全的病人，没有这个限定，因为都是年轻人的毛病啊。
■使用最低有效剂量
我们知道任何药物都存在一些不良反应，所以，能用低剂量，就不要高剂量。一般情况下剂量越低，副作用就越小。但是要保证有效果才行，不然还不如不用。
对于激素，我们可以根据情况，从常规剂量或者更低一点的剂量，先开始治疗。如果有效，就保持现有剂量，或者再慢慢减掉一点，找到一个平衡点：有效且是最低剂量。
■个体化原则
虽说激素治疗有指南需要遵守，但是我们还要根据每个病人的具体情况，对药物做出选择。
50岁以下，或者50岁以上但还想有月经一样的出血，那么就选择序贯的方案；如果不想月经样出血，就用连续联合方案。
围绝经早期，仅月经周期紊乱，经量尚好的时候，绝经症状不明显，可以只使用孕激素，不用雌激素。
只有阴道干涩、尿路刺激等泌尿生殖道症状的，仅会阴或阴道局部涂抹雌激素软膏就可以了。
如果血栓风险较大者，雌激素可以选择经皮吸收的剂型，比如类似膏药的雌激素皮贴或者雌激素凝胶。
■使用天然的或接近天然的激素
这个很好理解，越是天然的，不良反应越少啊。所以雌激素我们要选择天然的，包括戊酸雌二醇（补佳乐）或者17β雌二醇（目前没有单一成分的药片），孕激素要选择天然的黄体酮，或者接近天然的地屈孕酮。
有研究提示，使用人工合成的孕激素，会轻度增加患乳腺癌的风险。而天然的或接近天然的孕激素，可能没有这方面的问题。
■有子宫的一定要用孕激素
如果不用孕激素，雌激素不停刺激子宫内膜，很多人最后会得子宫内膜癌。所以有子宫的病人，一定要用孕激素，它可以抑制内膜过度增生，不增加内膜癌风险。
而且，孕激素要用够量，每个周期至少使用12-14天，才有抑制内膜过度增生的作用。
已经切除子宫的病人，可以单用雌激素或者替勃龙。
■使用期限没有限定
激素补充治疗最长可以用多久？目前的指南没有对这个做出限定，也就是说，只要每年评估没有出现新的禁忌症，你可以一直使用激素。
年轻的早发型卵巢功能不全病人，至少要用到平均的绝经年龄，大概50岁左右，之后还用不用，再评估。
但是，很多研究提示，使用超过5年，乳腺癌和卵巢癌的风险有极轻度增加，所以需要评估这方面的风险。
■能用一个药片解决的就不用两片
如果有子宫的病人，需要联合雌激素和孕激素，尤其是要月经样出血的，需要搭配序贯的吃法，刚开始的几个周期，很多病人容易忘记，吃错药。
所以，为了病人方便，我一般会首选复合的药片，也就是说，只要每天一片，而且它已经按照需求搭配好雌孕激素了。
最后，恩哥亮出杀手锏，我们来看看临床上常用有哪些口服的复合制剂。
强调一下：虽然药物有好多种类，但是所有这些药片治疗三大类症状方面的效果都差不多。差异只是存在于是否有额外好处或者不良反应方面。
克龄蒙的孕激素成分是环丙孕酮（人工合成的），有降雄激素的功效（可能影响性功能）。
其中最接近天然的是芬吗通，它由1mg或2mg的17β雌二醇配伍地屈孕酮。由于是天然的成分，不抑制排卵，有人吃着吃着，居然怀孕了。所以吃芬吗通期间需要做好避孕措施。
安今益是17β雌二醇配伍屈螺酮，后者有排水的功能，因此不会增重，对血压影响小。
而利维爱（替勃龙）虽然是单一成分，但是在体内可以转化为雌激素、孕激素和雄激素的成分，所以不管有无子宫都可以只吃替勃龙，而且它还有改善性功能的作用，这对围绝经期的女性来说，是多么大的福音啊。
前面两种药吃了还是会来月经，后两种不会了。
医院没有这些复合的制剂，那么也简单，按照这些复合配方，选用补佳乐和黄体酮或地屈孕酮，按规定时间吃就可以了。其实，你会发现，复合制剂可能比两个药另外搭配更便宜一点。
按照指南，遵循几大原则，你会发现，选择激素，没有那么复杂。
更年期MHT时机与利弊
MHT是更年期管理的重要组成部分。MHT最常指的是为弥补更年期卵巢功能衰竭、性激素缺乏所导致的一系列综合征而进行的外源性激素补充的治疗措施。既往多年的实践证实，科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。
回顾MHT治疗的历史变迁可见，其上市之初被认为能缓解更年期症状，并可带来改善子宫内膜衰退状态、调整月经、改善更年期和泌尿生殖道症状、减缓骨质疏松进展、减缓皮肤老化等诸多获益。上世纪70年代，有研究发现，MHT可能会增加子宫内膜癌的风险。但是，随后的进一步研究打消了疑虑。因此，20世纪90年代，MHT被临床医师广泛应用于更年期女性以改善症状、预防疾病、延缓衰老，其使用稳步增加，使用率达到44%。随后，年WHI研究发现，MHT对更年期女性不具有心血管保护作用，还会增加乳腺癌及心血管事件发生风险，这给MHT的应用带来了极大的冲击，年MHT的使用率降至4.7%。不过，随后循证证据不断完善并表明“从长远来看，MHT治疗能带来多重获益”，打消了人们的疑虑，MHT再次受到青睐并得到各指南共识的推荐。
MHT指南推荐
不断完善和积累的循证证据，加深了人们对于MHT利弊的认识。对于更年期女性而言，MHT治疗实际上是一把双刃剑，临床应用时需权衡利弊并选择合适的方案。基于最新循证证据，年AACE/ACE更新了关于更年期的立场声明。总的来说，该声明强调MHT的应用应权衡利弊并坚持个体化治疗，选择恰当的人群、恰当的方案（适宜的激素种类、剂型、剂量及给药方式）和恰当的疗程来降低MHT治疗心血管事件的风险。具体来说，声明推荐使用MHT治疗绝经后女性更年期症状时综合考虑心血管疾病相关危险因素、年龄和绝经时间；认为与口服雌激素治疗相比，经皮雌激素能减少血栓形成风险，也可能降低卒中和冠脉疾病风险；在必须使用孕激素时，认为微粒化黄体酮是更安全的选择；不推荐使用生物同源性激素，不建议用激素替代治疗（HRT）预防糖尿病。对于HRT风险大的女性，可考虑使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和其他可能的非激素药物，这些药物也可显著改善更年期症状。对于糖尿病女性，推荐结合年龄、代谢和心血管危险因素给予个体化的MHT方案。
《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（）》同样强调，MHT治疗必须坚持个体化，并详细列出了MHT的适应证、禁忌证和慎用情况，提供了MHT方案选择流程图。选择MHT方案时，对于已切除子宫、有雌激素缺乏、不需要保护子宫内膜的女性，建议单用雌激素治疗；对于有完整子宫、有雌激素缺乏症状，在围绝经期或绝经后希望有月经样出血的女性，建议采取雌激素序贯治疗；对于有子宫仅有月经紊乱者，建议单用孕激素；对于有子宫、有雌激素缺乏症状、已绝经且不希望有月经样出血的女性，则建议雌孕激素联合治疗。
总的来说，对于更年期女性，临床实践中医生应依据循证和指南推荐，与患者共同决策制定个体化的MHT方案，并定期随诊、评估受益和调整方案。
来源：《国际糖尿病》编辑部、恩哥聊健康
温馨提示：一附院内分泌科专注高血压管理、专注诊治各种疑难罕见高血压和性腺疾病，积累了大量继发高血压筛查、肾上腺疾病和性腺疾病的病例，具有丰富临床经验，拥有完备的筛查试验设备和检测仪器，您有高血压和肾上腺、性腺方面问题，如果有需要请您联系一附院内分泌高血压团队-（医办室）谷君（副主任医师）谷君，女年5月出生，副主任医师，硕士研究生，张家口市医学会内分泌学会委员，张家口市医学会糖尿病足分会委员，中共微循环学会张家口周围血管疾病分会委员。年毕业于哈尔滨医科大学，获内科学内分泌硕士学位。年8月在河北医院内分泌科参加工作，年晋升为主治医师医院进修学习一年，年晋升为副主任医师。在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及骨代谢疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。获河北医学科技奖二等奖1项，完成河北省卫生厅医学研究重点课题并取得成果1项，以第一作者在在《中华骨质疏松与骨矿盐杂质》、《中国糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《中国临床医生杂志》、《中国现代医学杂志》等核心期刊发表论文数篇，出版论著2部。擅长肾上腺疾病、垂体疾病、骨代谢疾病、性腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病。特别是在内分泌高血压、性腺疾病和垂体疾病和的诊断和治疗方面经验丰富。
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