KEYPOINT
1.手术完全切除肿瘤是脊膜瘤的最佳治疗方法；
2.当遇到手术难以完全切除、患者不能耐受手术和高级别脊膜瘤（WHOII或III级）时可考虑行放射治疗。
3.肿瘤位于后侧或外侧、位置在C4以下、患者年龄小于60岁，术前症状持续时间较短是其预后良好的相关因素，砂粒型脑膜瘤、WHO分级为II级或以上，脊膜瘤位于前侧是其预后较差的相关因素。
上期我们详细讲解了脊膜瘤的临床症状和影像学检查，本期我们来重点介绍一下脊膜瘤的治疗和影响预后的因素。
1脊膜瘤的治疗1.手术治疗：脊膜瘤的治疗首选手术切除和减压，通过手术往往能够得到令人满意的结果。
脊膜瘤一般为质硬、有包膜的病变，识别度较高，最常见的为紫色或黄色的瘤体结构（如下图所示）。
图注：此为硬膜打开后的术中照片，可以观察到，脊膜瘤外观呈紫色，具有包膜并且与周围组织边界清楚。
最常见的手术方法为通过后路椎板切除术，打开硬膜以完整切除肿瘤，术中可根据具体情况来选择是否加做椎间融合术。术中透视定位可以帮助我们减少对骨质的破坏。
脊膜瘤切除术后脊柱不稳定的主要预测因素包括多阶段的椎板切除术、小关节被过多的破坏和椎体切除术，当遇到此类情况时，应加做椎间融合术。颈枕、颈胸、和胸腰段交界区发生的脊膜瘤手术后发生的不稳定风险更高，因此在此区域的脊膜瘤术中也应加做椎间融合术。总的来说，术中是否需要行椎间融合术应综合考虑为了完整切除肿瘤所必需达到的暴露程度的过程中对骨质的切除、以及肌肉和韧带的破坏是否会导致脊柱的不稳定。
图注：此为脊膜瘤切除的术中照片（A）首先行椎板切除术以暴露硬膜；（B）术中暴露出硬膜的图片；（C）脊膜瘤切除后加做椎板成形术。
对于位于颈椎腹侧或腹外侧的脊膜瘤，颈椎前路椎体切除术是理想的术式选择，该术式可为我们提供一个直达肿瘤的可靠通道，脊膜瘤切除后可加做植骨椎间融合术以维持椎体的稳定。该术式的常见难点为硬膜的修复，我们可以加做脑脊液分离术以解决这个问题。对于位于T3-L2之间的腹侧或腹外侧的脊膜瘤，可采用腹膜后间隙入路，对肿瘤进行切除。
此外，微创显微外科技术也越来越多的被应用于脊膜瘤的治疗中。Tredway等报道了使用管状牵开器的微创半椎板切除术在脊膜瘤的切除中的成功应用。与传统的开放式椎板切除相比，该术式对脊柱和椎旁组织的损伤更小，从而更好地维持了椎体的稳定性，减少术中出血，加快患者恢复。该术式的局限性在于仅仅适用于一至两个椎体水平的病变，对于多水平的脊膜瘤并不适用。
2.术中神经电生理检测的应用
术中神经检测的应用可以有效的降低术中神经功能的损伤。目前两种最常用的术中神经监测技术为：经颅运动诱发电位监测（Tc-MEP）和体感诱发电位监测（SSEP）。
Tc-MEP是对头部表面施加一系列高压刺激，以激活运动通路并产生和记录运动收缩（肌肉诱发电位）或神经动作电位（D波）。这种检测适用于前侧或前外侧的脊膜瘤的术中神经监测。
体感诱发电位监测（SSEP）是用于在手术操作中监测脊髓功能的方法，该检测更适用于后侧或后外侧的脊膜瘤的术中神经监测。
3.手术并发症
大多数的围术期并发症与术中对脊髓的操作密切相关。而患者术后神经功能状态与其术前神经功能状态密切相关。总的来说，脊膜瘤的手术死亡率较低，在目前报告的病例中，死亡原因均与脊膜瘤无关。术后脑脊液漏的风险为0%-4%，主要取决于脊膜瘤的位置和硬膜开口的位置。
目前已报道的潜在的术后并发症包括：肺栓塞、硬膜下或硬膜外血肿、肺炎、心肌梗塞、深静脉血栓形成。从中可以看出其术后并发症与脊膜瘤相关性较小。
4.药物治疗
有使用羟基脲、α-干扰素或者奥曲肽等药物治疗难治性高级别脊膜瘤的报道，但治疗效果却不尽人意。考虑到这些患者容易出现疼痛或神经功能障碍，因此，手术完全切除脊膜瘤仍然是其标准治疗方法。
5.辅助放射治疗
放疗可作为脊膜瘤次全切除术后或复发性脊膜瘤的辅助治疗。特别是当肿瘤位置或患者合并症较多而导致手术风险较高时，放疗可作为其首选治疗方法。Gerszten在10例脊膜瘤的治疗中证实了放疗可取得积极的临床结果。但其最大的缺点是不能对肿瘤取样，以进行病理学检查，因此对其的诊断和治疗主要基于影像学结果，而不是组织病理学诊断结果。所以，放疗只适用于不能耐受手术的老年患者，或无脊髓压迫症状的复发性脊膜瘤的治疗。
2影响因素及预测因素脊膜瘤神经功能的预后良好，Sandalcioglu的报告中显示95%以上的病例术后神经功能均得到明显的改善，仅有少数病例术后出现神经功能恶化。并且术前表现出严重神经功能障碍的患者在术后进行强化康复治疗后也可能完全恢复神经功能。术后出现神经功能恶化的病例通常为暂时性的神经功能恶化，一般不超过6个月，其原因通常为继发于手术的血管源性水肿。
一般来说脊膜瘤相对于脑膜瘤良性程度更好，脊膜瘤的复发率很低，约为1.3%至6.4%。
SchallerB的研究表明与其他病理亚型相比，砂粒型脑膜瘤术后神经功能预后较差。肿瘤位于后侧或外侧、位置在C4以下、患者年龄小于60岁，术前症状持续时间较短是其预后良好的相关因素。
GilardV等的研究表明与术后发生神经功能恶化相关的危险因素包括WHO分级为II级或以上，脊膜瘤位于前侧。且在出现运动功能障碍的患者中，75%的患者发现部分功能恢复，20%的患者无变化，5%的发生功能的恶化，脊膜瘤的复发率为8%。
脊膜瘤是成年人常见的脊柱原发性肿瘤，当患者出现局部疼痛、神经功能障碍时，不能忽略对硬膜内肿瘤的考虑。MRI被认为是其最佳的非侵入性的诊断方法。手术治疗是其主要的治疗方法，可以显著改善和恢复神经功能。放射治疗可作为手术难以完全切除、不能耐受手术和高级别脊膜瘤（WHOII或III级）的辅助治疗。
审稿：王庆德
供稿：邵哲
编辑：张振辉
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2.RavindraVM,SchmidtMH.ManagementofSpinalMeningiomas.NeurosurgClinNAm.;27(2):-.
3.SchallerB.Spinalmeningioma:relationshipbetweenhistologicalsubtypesandsurgicalout