患者女性，56岁，因“头痛、头晕伴记忆力减退半年”于年12月收入我科。
主要疾病经过表现为三个阶段：
第一个阶段入院前半年患者无明显诱因出现头晕、头痛伴记忆力减退，头痛部位位于头顶部，呈阵发性，为刺痛，持续1小时后可自行缓解，不影响睡眠，伴右膝关节疼痛、口干、耳鸣、脱发。既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认家族风湿病史。
于外院就诊，完善脑脊液提示蛋白升高，糖、氯、细胞数均正常。自身免疫性认知功能相关抗体、副肿瘤综合征相关抗体检测未见明显异常。头部MRI增强成像：1.颅内多发病灶，无占位效应，性质待定，考虑脱髓鞘疾患？免疫性疾病？梗死？其他。2.前纵裂池结节，考虑脑膜瘤。
考虑诊断：认知功能障碍待查：自身免疫性脑炎？副肿瘤综合征？给予地塞米松诊断性治疗（10mgqd×7天）、阿托伐他汀稳定斑块、多奈哌齐+美金刚改善脑功能，及其他改善循环等治疗后，患者诉上述症状稍好转，但复查头部MRI增强成像：颅内多发病灶与1月前比较，右侧基底节区及侧脑室旁病变稍增大。
第二个阶段患者因症状无缓解，于入院前1月余在外院神经内科就诊，查血沉、IL-6、自身抗体、脑电图、肌电图均未见明显异常。复查脑脊液常规和生化同上。脑弥散成像MRI增强：脑干、双侧大脑多发异常信号，考虑炎性病变，病毒性脑炎？自身免疫性脑炎？
考虑诊断：1.自身免疫性脑炎？2.认知功能障碍。治疗上予以输注人免疫球蛋白（17.5gqd×5天），及改善认知、保护脑细胞等对症处理。
第三个阶段患者上述症状好转不明显，医院考虑自身免疫性脑炎，为明确诊断，转我科。
入我科后查体：步入病房，生命体征平稳，未见贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体未见明显异常，腹部查体未触及肿大肝、脾。神经系统查体：颅神经查体正常，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射均存在，巴氏征、克氏征等病理反射均未见明显异常。
入院后辅助检查：血图分析、肝肾功、凝血象未见明显异常；抗核抗体谱：抗SSA抗体（+），抗Ro-52抗体（+）；抗核抗体、抗dsDNA抗体、免疫球蛋白补体未见异常。脑脊液：常规：潘氏球蛋白定性（++），细胞总数×/L，有核细胞数66×/L，单个核细胞比率93.9%，多个核细胞比率6.1%；生化：氯.4mmol/L，葡萄糖3.46mmol/L，蛋白.1mg/L↑；外送脑脊液mNGS检查未发现细菌、真菌、DNA病毒、结核分枝杆菌、衣原体/支原体等；外送脑脊液自免脑抗体谱：抗水通道蛋白4抗体AQP4、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体MOG、抗髓鞘碱性蛋白抗体MBP均为阴性。
治疗上予以甲泼尼龙40mg静滴qd，及对症处理，但患者头晕、头痛等症状未见明显好转。复查头颅MR增强：1.右侧基底节-丘脑区、颞叶钩回多发结节样及斑点样异常强化，及灶周弥漫性脑水肿，考虑脑内淋巴瘤可能，胶质瘤或转移性肿瘤待除外；2.左侧大脑镰旁占位性病灶，脑膜瘤可能；3.脑白质高信号（FazwkasII级），考虑小血管相关性病变。
请全院会诊后，血液内科和神经外科均考虑颅内淋巴瘤可能性大，遂转入神经外科行显微镜下侧脑室三角区入路右侧丘脑肿瘤切除术+脑室外引流术，术中病理组织学提示：（右侧丘脑）小圆细胞恶性肿瘤，倾向淋巴瘤。送检病理和免疫组化：（右侧丘脑）小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫组化考虑B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤；免疫组化：CK（－）GFAP（±）Olig-2（－）Neun（－）CD3（－）CD5（－）CD20（＋）CD79-（＋）PAX-5散在（＋）BCL-2（＋）BCL-6（－）Mum-1（＋）CyclinD1（－）Ki-67（＋）40%CD30（－）EMA（－）TiA-1（－）GRB（－）CD21（－）CD35（－）Vim（－）CD38（－）CD（－）CD10（±）。
患者原发性中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤诊断明确，转入血液内科予以利妥昔单抗+大剂量甲氨蝶呤+替莫唑胺方案化疗，头晕、头痛症状较前好转，治疗过程顺利，现定期规律化疗随访中。
原发性中枢神经系统淋巴瘤
原发性中枢神经系统淋巴瘤（primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL）是一种原发于中枢神经系统内的淋巴结外非霍奇金淋巴瘤，累及眼、脑、脊髓、脑膜或脑神经。该病临床中较罕见，年发病率约为4/万[1]。免疫缺陷是发生PCNSL最显著的危险因素，包括HIV感染、医源性免疫抑制和先天性免疫缺陷[2]，近年来在免疫功能正常人群中呈现明显的上升趋势。临床表现缺乏特异性，根据受累部位的不同，可以表现为认知功能障碍、颅内压增高、癫痫、记忆力下降等。脑增强MRI是首选的影像学检查，在T1WI呈等或稍低信号，T2WI多数呈等或稍高信号，少数呈低或混杂信号，FLAIR呈稍高信号，DWI可呈等、略高或高信号。诊断方面，目前PCNSL尚无统一的诊断标准，确诊仍需依赖脑组织病理学检查，最常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤。活检前应避免使用糖皮质激素，因为皮质醇类激素具有淋巴细胞毒性，可能影响组织病理学评估，短疗程治疗可能使肿瘤暂时消失[3]。同时需完善眼部检查（包括裂隙灯检查）、腰椎穿刺（脑脊液流式细胞学检查）协助诊断。
图：本例患者头颅增强MRI
总结
该患者颅内病变原因不明，半年来外院多次就诊，曾考虑过脑血管病变和自身免疫性脑炎，经过多次的影像学检查和最终的病理活检明确诊断。因此我们在临床工作中面对占位病变时需要提高警惕，如果出现病灶增加或治疗效果欠佳的情况时，需重新思考诊断方向，甚至需要病理活检明确诊断。
参考文献
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[1]VillanoJL,KoshyM,ShaikhH,etal.Age,gender,andracialdifferencesinincidenceandsurvivalinprimaryCNSlymphoma.BrJCancer;:.
[2]BhagavathiS,WilsonJD.Primarycentralnervoussystemlymphoma.ArchPatholLabMed;:.
[3]PorterAB,GianniniC,KaufmannT,etal.Primarycentralnervoussystemlymphomacanbehistologicallydiagnosedafterpreviouscorticosteroiduse:Apilotstudytodeterminewhethercorticosteroidspreventthediagnosisofprimarycentralnervoussystemlymphoma.AnnNeurol;63:.
END作者介绍：陈万玲重庆医院
风湿免疫科医师
毕业于四川大学华西临床医学院
硕士研究生
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