“一个人的眼睛分为眼珠和眼白，一个人平视状态下，眼珠的上沿和下沿是被眼皮轻微覆盖的。那么一个人平视状态下，眼珠上方露出眼白称为上三白，眼珠下方露出眼白为下三白，若眼珠上下都露出眼白，则为四白眼。四白眼凶残，容易情绪激动有暴力倾向，占有欲，自我意识，报复心性都很重。”
以上摘自相面书，基本是说笑，不必当真。但临床上我们确实可以见到一些“四白眼”的病人。
四白眼是怎么造成的？
1.眼球突出比较常见的原因是高度近视眼，近视后眼睛的结构会发生改变，眼轴会逐渐的拉长，这样就会造成眼睛外凸。除了眼球本身轴距变长外，球后机械压迫也是造成眼球突出的原因，比如眼眶内的占位。
2.眼睑退缩（eyelidretraction），指的是眼睑后缩离开眼球表面，导致眼球相对突出。眼睑退缩又分为上睑退缩和下睑退缩，前者指上睑缘位置小于遮盖角膜缘1-2mm，后者指下睑缘超过下方角膜缘致巩膜显露。四白眼的临床典范是甲亢性眼病，其眼球和眼睑两方面原因兼具：甲亢性眼病分为浸润性和非浸润性，非浸润性突眼突出在18毫米以下，以眼睑和眼外部改变为主，球后组织无明显改变，主要因交感神经活动亢进，上眼睑肌张力增高所致。浸润性突眼突出多在19-20毫米以上，是眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润所致。
图1.甲亢突眼
不过我们今天这个案例罹患的是神经科疾病。
患者中年男性，是被家人用轮椅推进诊室的，他那一双异样的大眼睛让人侧目，他究竟遇到什么问题了呢？
图2.一双大而前突的眼睛，像极了甲亢但他不是甲亢。
神经科的“四白眼”
首先，四白眼并不总是病理性的。早产儿因神经未发育完全可出现短暂的双眼下视；当灯光突然变暗的情况下，80%的14-18周的幼儿可出现两眼圆睁而（图3）的这个男性左眼是四白眼，实际上有问题的却是右眼，这是一个右侧眼睛下垂的患者，他右眼睁开有困难，所以就动用了前额肌肉将双侧眼皮拼命往上牵拉（注意双侧额纹），因此造成左眼四白眼的假象（Hering法则），此征象可见于重症肌无力、偏侧面肌痉挛、先天性或获得性眼睑下垂。
图3患者左眼眼裂变大，而实际上有问题的是右眼
再说说最没技术含量的——机械性压迫，在眶内勉强和神经科有关的是视神经，视神经肿瘤如视神经胶质瘤、视神经脑膜瘤和视神经鞘瘤均可将眼球向外顶，而眼眶内生长的脑膜瘤也属神经系统疾病。在颅内与两眼突出有关的结构是海绵窦，海绵窦收集眶内回流的静脉血，当海绵窦自身阻塞或者其被周围组织压迫时，静脉回流不畅可导致眼球外突，此时球结膜是水肿甚至充血的，并伴有动眼、滑车、外展和三叉神经受损的症状，海绵窦区域的病变性质多样，有肿瘤、感染，炎症、血管性疾病等，此处不再赘述，随着影像学的发展，这类傻大粗的病因检出度已经很高。
颅高压有时也能造成眼球突出。EldredgeTA曾报道过一例慢性颅高压的白血病患者出现明显的突眼（图4），通过对比历年来的颅底CT发现患者的颅底骨骼有重构现象，考虑突眼与此有关。
图4.慢性颅高压导致的眼球突出EldredgeTA,etal.ProptosisSecondarytoOrbitalBoneRemodelingFromIntracranialHypertension.JAMAOphthalmol.;(6):-.
重症肌无力同时合并甲亢突眼并不少见，但也有纯重症肌无力出现眼睑退缩的报道。（图5）
图5.重症肌无力患者出现眼睑退缩PuklinJE,etal.Transienteyelidretractioninmyastheniagravis.JournalofNeurology,Neurosurgery,andPsychiatry,,39,44-47
Parinaud综合征是由中脑上丘的眼球垂直同向运动皮质下中枢病变而导致的眼球垂直同向运动障碍，累及上丘的破坏性病灶可导致两眼向上同向运动不能。Parinaud综合征也影响到眼睑，表现出四白眼（也称Collier征）(图6)。有研究表面管理眼睑开闭的核团也基本分布在中脑背侧。Parinaud综合征背后的原因可以是肿瘤、脑梗或者脑积水。BuckleyEG,etal.SurgicaltreatmentofupgazepalsyinParinaudssyndrome.AmericanAssociationforPediatricOphthalmologyandStrabismus.,8(3):–.
图6.左上图为平视眼位，可见眼睑回缩，即Collier征，左侧中图为上视，左侧下图为下视，Collier征高度提示中脑病变。右图：管理眼睑开闭的核团都位于中脑平面
进行性核上性麻痹（PSP）进行性核上性麻痹在影像上会有什么改变？大家自然会想到蜂鸟征、牵牛花征或者米老鼠征，这些征象背后的原因都是中脑被盖部萎缩，因此PSP的患者也能出现大眼睛。早在年Chacot就发现患者会出现额纹变深，惊恐地睁大眼睛的表现（图7）。
图7.左图为PSP的蜂鸟征，右图为年Chacot的写生画，描画了一名PSP患者的惊恐面容，眼睛也是四白眼
有一项研究发现入组的38例PSP患者都有不同程度的眼睑退缩，另一项针对帕金森综合症的研究中发现，眼睑退缩不是PSP的特有表现，2.8%的帕金森病的患者、15%路易体痴呆的患者及2.6%的多系统萎缩患者可出现眼睑退缩，当然相对于PSP94%的概率那还是属于少见现象。
国外一幅调侃希拉里的漫画：她可能是进行性核上性麻痹吗？您说呢？
该患者今年47岁，从30岁开始出现行走问题，最近两年已经失去行动能力，他是坐轮椅进诊室的。查体：单眼视力粗测佳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球基本固定，口齿不清，吟诗样言语，双上肢肌力5级，腱反射+++，肌张力折刀样增高，双手指鼻差，轮替几乎不能完成，双下肢肌力4级，肌张力极高，膝踝反射亢进，双侧病理征阳性，行走不能配合，所以这个病人主要表现是小脑性共济失调+眼征+锥体束征。患者外院MRI可见小脑萎缩。（图8）
图8.MRI见严重的小脑萎缩
这些表现已经非常经典，再追问家族史，其父亲和弟弟均有类似症状，因此基本可明确为遗传性共济失调3型（SCA3），后来基因检测也证实了诊断。SCA3是中国人中最常见遗传性共济失调的亚型，每个研究中心SCA3几乎都占了一半遗传性共济失调的份额，眼睑退缩是比较有特征性的表现，看到这样的眼睛去猜SCA3基本都能猜对，只是一般情况下，我们也很少能见到这样严重的四白眼（图9）。
图9.这是我们平时见到的SCA3的眼睛，会有眼睑后缩，但没有那么夸张。
SCA3
SCA3又称为马查德约瑟夫病(MJD)，是我国遗传性共济失调中最常见的亚型，约占所有遗传性共济失调的60％，其患病率为3～5/10万，仅我国就有4万余名患者。该病以进展性小脑型共济失调为主要临床表现,主要包括步态不稳、肢体摇晃、动作准确性变差等，可伴眼外肌麻痹、吞咽困难、舌肌纤颤、锥体征及锥体外系征等其他临床表现，多数患者在起病后10～20年内失去运动能力。SCA3是一种常染色体显性遗传病，致病基因为Ataxin3，有11个外显子，其10号外显子中有一段CAG重复序列。正常人Ataxin3基因CAG重复次数为12～44次，当CAG重复次数≥52次时即会发病。如果不钻牛角尖的话，突眼可以认为是SCA3的专利，因为SCA3出现突眼的概率高达65%，而其他类型的SCA出现突眼的概率小于5%（图10）。SCA3突眼的原因并不明确，似乎与中脑关系不大，蜂鸟征很少见于SCA3。
图10.A为SCA1,B为SCA2，C为SCA3，比比看谁眼睛大。但据我们多年观察下来，SCA1和SCA2有四白眼的并不多。
后记
SCA3是门诊常见病，这个病人眼睛比较有代表性，因此拿来供大家参考。SCA3诊断容易但是治疗棘手，年Shirasaki给予10例SCA3患者服用他替瑞林，患者构音障碍得到改善，年Zesiewicz等报道伐尼克兰治疗SCA3，显示步态异常和快速轮替运动障碍有改善，但这些药物起到的作用仅仅是改善，而且是可能改善，因而治疗之路依旧漫漫。
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