导言
今日给大家带来的是《正海-妙术视界》第二百五十四期，医院零陵院区神经外科占双凤主任医师带来的酷似脑寄生虫病的脑转移瘤一例分享，欢迎观看、分享。术者简介占双凤主任医师个人简介主任医师，神经外科硕士，医院零陵院区神经外科主任，中国意识障碍医师联盟成员，湖南省医师协会神经外科分会委员，湖南省健康服务业协会脑与脑健康分会常务理事，湖南省康复医学会脑功能检测与神经调控专业委员会委员，湖南省康复医学加速康复神经外科分会常务委员，中国立体定向全国联盟成员，永州市医学会神经外科分会副主任委员。
病例介绍姓名：王××，性别：男，年龄：61岁。
主诉：嗅觉丧失1年余，头痛7月。
现病史：患者于年12月无明显诱因出现嗅觉丧失，于年8月出现头痛，无恶心、呕吐、视物旋转、视物模糊、肢体偏瘫、肢体麻木、抽搐及意识障碍等症状。年8月10到我院就诊，行头颅MRI增强+MRS+DWI示:右侧额叶异常信号灶，倾向感染性病变，考虑寄生虫感染可能。入院后行寄生虫抗体全套检查示“广州管圆线虫抗体阳性”。
诊断：颅内占位性病变：寄生虫感染可能性大。医院行脑寄生虫病诊治，予以口服阿苯达唑片治疗。经治疗后，头痛无缓解，较前加重。于年11月4日复诊，复查头颅磁共振见右额叶占位较前增大，建议行脑活检或手术治疗，但患者未行脑活检。年2月22日再次来我院就诊，门诊以“头痛查因”收住我科住院治疗。起病来，精神尚可，睡眠、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。
▲年8月13日MRI-T2
▲年11月4日MRI-T2，较前明显增大
▲术前（年2月22日）头颅CT
▲术前（年2月26日）头颅核磁及波普分析
初步诊断：右额叶占位性病变：寄生虫感染？转移瘤？胶质瘤？
年3月3日行腰椎穿刺术测压mmH2O，脑脊液常规示：颜色无色，性状透明，无凝块，潘氏实验阳性（+），红细胞数1*10^6/L，白细胞数6*10^6/L；脑脊液生化示：蛋白质.9mg/L。脑脊液培养示：无细菌、真菌及厌氧菌生长；脑脊液墨汁染色未找到新型隐球菌，革兰染色未找到细菌，抗酸染色未找到抗酸杆菌，薄膜试验阴性(-)。脑脊液寄生虫免疫学检查结果昨日回报均示裂头蚴病抗体、日本血吸虫抗体、包虫病抗体、猪囊尾蚴抗体、肺吸虫抗体、肝吸虫-IgG抗体、广州管圆线虫抗体均为阴性。年3月4日在全麻+气管插管下行了右额叶占位开颅探查切除术。
术后复查头颅CT及增强CT：临床诊断:病理诊断:术后病理检查结果及免疫组化回报:年3月25日无痛胃镜检查示：
1、十二指肠球部溃疡性病变；
2、非萎缩性胃炎（充血／渗出型）。
病理检查结果如下：
出院时情况：病人未诉头痛，无腹痛腹泻，无精神亢奋，无躁动，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，食纳较前好转，大、小便尚可。查体：BP/65mmHg。神清，查体合作，头部伤口甲级愈合。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性啰音。腹部无压痛反跳痛。四肢肌力肌张力正常。
出院诊断：右额叶转移性腺Ca
▲出院前一天复查头颅CT
▲术后2月复查头颅核磁
1讨论随着MRI等检查的普及，颅内占位性病变日益多见。由于不同的病变性质完全不同，处理也均不一样，疾病性质涵盖了神经内外科等不同学科，有些颅外疾病也可反应在颅内病变，因此需要跳出神经外科颅内疾病的框框，开展多学科讨论来确定颅内病变性质，甚至行试验性治疗来诊断。本例病变有以下几类疾病需要鉴别。
1.胶质瘤：胶质瘤：CT扫描肿瘤呈等密度或者低密度；MRI-TI像为等或低信号，MRI-T2呈稍高信号，FLAIR呈高信号，ADC呈稍低信号。MRI增强为病灶强化不均匀，实性部分强化明显，坏死区无强化。MRS：与正常脑实质相比，病灶实性部分N-乙酰天门冬氨酸（NAA）明显降低，乙酰胆碱峰（Cho）明显升高，两峰呈明显倒置。恶性胶质瘤Cho/NAA为6.18±1.97，Cho/Cr为4.65±2.21，该病例CT、MRI平扫及增强大致符合恶性胶质瘤表现，但单体素NAA增高，Cho降低，且Cho/NAA为1.，Cho/Cr为1.15，该病例不支持。
2.寄生虫感染：CT平扫一般表现为多发斑片状、片状低密度灶，部分灶内可见点状较高密度影；MRI-T1为低或略低信号，MRI-T1为高信号，周围伴水肿，增强后呈环状或斑片状强化。MRS：NAA及Cho明显降低。本病例大致符合CT及MRI上述表现，但MRS单体素NAA增高，Cho降低，不支持，且前期诊断颅内寄生虫病，予抗寄生虫治疗无效，颅内占位较前进一步增大，该病例不支持。
3.转移瘤：CT平扫呈等密度、低密度；MRI-T1为低或略低信号，MRI-T1为高信号，增强后呈结节状、环状或点状强化。MRS缺乏NAA波和Cr波提示转移瘤。该病例符合CT、磁共振平扫及增强表现，MRS见NAA增高，不甚支持。但术后病理检查及免疫组化回报为：右额叶转移性腺癌，且医院行病理会诊均提示转移性腺癌。故该病例诊断右额叶转移性腺癌。不过随着检测手段及水平的不断更新和提高，颅内占位诊断将会更加清晰。
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