目前人身险拒赔案例中,有七成以上的拒赔原因是带病投保。究其原因,既有保险公司核保不严的责任,也有投保人不诚信的原因。
但是,并非所有“带病投保”的都该拒赔。
最有代表性的不该拒赔的“带病投保”情形有如下几种:
1、保险公司明知被保险人带病仍承保
2、所谓的“病”未列在询问事项中
3、不足以影响承保决定的“病”
4、投保人“不明知”的“病”
5、投保前按要求体检,但未查出有病
下面结合司法判决案例,来分析上述5种“带病投保”为什么不应拒赔。
不应拒赔情形1保险公司明知被保险人带病仍承保
王大姐买了份重疾险,9个月后被诊断为甲状腺乳头状癌。保险公司认为她带病投保,作出解除合同并拒赔的决定。
虽然王大姐在投保时患病,她在填写《投保单》时也没有如实告知,但是根据录音证据显示,王大姐在投保时已向保险公司的保险业务员提交了出院记录等材料,该出院记录明确载明王某某的入院诊断病情为冠心病。所以法院认为王大姐主观上没有向保险公司隐瞒病情的故意,并无不当。保险公司在收到王大姐的出院记录时,就可认定保险公司已知道王某某患有冠心病的事实。在这种情况下,保险公司仍签订《保险合同》还收取保费的,应该视为明知被保险人带病仍承保,保险公司不得再以未如实告知拒赔。
类似的还有保险公司知道王大姐患病,但未在30日内解除合同,之后保险公司就不得以被保险人带病投保、未如实告知这一事实解除合同并拒赔。
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不应拒赔情形2所谓的“病”并未列示在询问事项中
周大娘买了份寿险保单,后住院抢救无效死亡。周大娘的女儿赵小姐向保险公司索赔,但是保险公司以周大娘没有履行告知义务为由拒绝赔偿,因为周大娘多年前即患有自身免疫性溶血性贫血。
赵小姐称其母亲在投保时,已经履行了如实告知义务,对投保单上列明的告知事项均进行了填写。法院最终认定,虽然周大娘投保前已患病,但该病不属于投保单上告知事项列明的病因,保险公司应负赔偿责任。
这也告诉我们,保险法规定的如实告知义务是有限的告知,告知仅限于保险公司问到的情形。其他的未告知,是保险公司的疏忽,保险公司无理由拒赔。
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不应拒赔情形3不足以影响承保决定的“病”
张先生买了终身寿险和两全保险,张先生死亡后,保险公司查出医院诊断的事实,故意隐瞒了病情而拒赔。
但本案中,尽管张先医院诊断的事实,但并无证据证明他患有严重疾病,我们不能据此推断他患有严重疾病,不能认定他隐瞒的事实足以影响承保决定或提高保险费率。医院门诊未确诊病因,也无法证明与张先生死因有直接关系,所以保险公司该赔。
当然,在投保时如实告知,还是能尽量避免不必要的纠纷,你们觉得呢?
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不应拒赔情形4投保人“不明知”的“病”
周大哥买了一份重大疾病保险,随后被发现存在脑膜瘤。并于同年行神经导航下左颞开颅肿瘤切除术,经病理诊断为颞部非典型脑膜瘤(WHOII级)。保险公司以周大哥投保时已患有糖尿病、高血压病,在投保时未履行如实告知义务,严重影响了保险公司的承保决定为由,解除保险合同并不承担保险责任。
法院认为:投保人应如实告知的内容,是其在投保时明知的有关情况。本案中,周大哥投保前的体检报告上虽显示相关检测指标有偏高状况,但因检测指标偏高可能存在多种诱因,并非唯一指向已患有相关疾病,即便指标偏高,也无法认定周大哥在投保时已经得知患有高血压病、糖尿病;周大哥在体检后,并未对相关指标偏高的状况予以