中信保诚人寿
广西分公司
年4月理赔报告
小编有话说
听说，这里有你不知道的理赔小知识？
一、
年度理赔数据
（年1月1日-年4月30日）
截止4月30日，重大疾病保险为赔付金额最高险种，达.73万元，以甲状腺癌为最多见病种，共发生20例。单件重疾理赔给付金额最高为74万元，重疾平均给付金额19.62万元。
理赔获赔率%，平均理赔申请支付时效1.50天。
二、
月度理赔数据
（年4月1日-年4月30日）
4月份给付金额最高险种为重大疾病保险，达.74万元，合计赔付20件。其中甲状腺癌7例、乳腺癌3例、肺癌3例、卵巢癌2例、食管癌1例、睾丸癌1例、脑良性肿瘤1例、呼吸衰竭1例、自闭症1例。本月单件重疾赔付金额最高为49.9万元，重疾平均给付金额20.51万元。
本月赔付金额前十赔案：
三、
理赔数据分析
重疾理赔分析、医疗险理赔分析
按理赔险种分类，今年1-4月份给付金额最高为重大疾病保险，达.7万元；赔付件数最多的则是一般医疗保险，达件：
按理赔病种分类，1-4月份重疾理赔共计66件，其中因恶性肿瘤出险共计56件。甲状腺癌20件为年度至今最高发病种，占所有重疾件的30%，合计赔付金额.3万元。
恶性肿瘤分布情况：
本月典型案例
南宁客户Q女士，投保时年龄36岁，于年9月投保我司终身寿险同时附加重大疾病保险D款25万元、重大疾病保险25万元和轻症豁免，年10月投保我司医疗保险计划A万元，年又陆续投保我司、、多份年金保险，合计年缴保费6万余元。
年9月，Q女士参加单位体检，头部CT检查发现异常，到医院复查结果疑似肿瘤。考虑到平时偶有头晕头痛情况，为避免误诊，Q女士于年1月到广州复查，再次诊断为脑部肿瘤。年3月，Q女士住院手术治疗，术后病理结果提示为“脑膜瘤”。确诊后，由Q女士的服务营销员代其向我司做理赔报案，并在收集齐全理赔资料后，通过官微提交理赔申请重大疾病保险金。
经公司对Q女士提交资料进行审核，发现客户存在既往病史，遂下发理赔调查。经调查了解，Q女士每年都参加单位体检，此前体检结果一直正常，直至年9月才查出异常，就诊时并未向医生反映过曾有头痛的病史，根据Q女士提交的年9月（即投保后不久）的单位体检报告，其中头部CT检查结果记录“未见异常”，可排除投保时不实告知的情形，故理赔部对Q女士发生事故予正常结案，给付重大疾病保险金25万元，同时豁免了重大疾病保险余下各期保费；而在报销医保后，Q女士仍可在保单申请余下医保未报销部分的医疗费用。
重疾险是根据确诊条款所列重疾病种，并达到相关条件后做一次性理赔保险金，而医疗险则是根据实际发生医疗费用进行审核后作出理赔。两者结合既是对医保报销不足部分的有利补充，同时也能保障后续治疗得以正常进行。因此，建议客户尽可能进行组合投保。
四、
理赔/健康小常识
理赔病历资料初审
客户就诊时，务必将真实身体情况、既往病史等内容如实告知医生并请医生如实在病历中记录，切勿随意回答造成病历记录不准确；对于意外事故，则务必说明和记录意外发生的时间和经过。如有不符需及时与医生、医院沟通，了解问题所在，及时更正。公司业务员在接到客户提交的病历资料时，可先行进行初步审核，大致了解客户发病或就诊时间与保单投保时间先后顺序、诊断疾病是否为先天性疾病等条款除外责任范围、医院是否符合条款要求等，提前与客户做好沟通可能存在上述问题导致理赔受影响，视情况决定是否需提交申请。
病历资料中的“主诉”、“现病史”、“既往史”，是病人就诊时医生向病人或家属进行与病情相关的询问了解后如实、客观记录的信息，也是后续医生判断病情、实施检查、作出诊断及制定治疗方案有着至关重要的作用。因此要求病人如实向医生做反馈、答复，避免误诊或者延误病情导致不可挽回的损失。同时，病历资料中记录的既往病史、化验结果、检查报告、诊断信息、治疗效果等信息，也是保险公司判断客户发生的保险事故是否符合条款赔付要求的重要依据。因此，坚决杜绝为获得理赔而提交有意规避真实病史、甚至虚假捏造的病历资料；情节严重或涉嫌保险欺诈者，保险公司将保留追究当事人法律责任的权利。
理赔报案方式
01
●拨打全国客服热线报案
--/
02
●官微报案