在写海绵窦壁膜性结构的系解（上篇）和局解（中篇）时，早就计划写这个系列的下篇了——强调膜性结构的海绵窦手术入路解剖。恰逢最近领了神外资讯Aaron教授《cavernoussinusmeningioma》的翻译任务，但在翻译过程中发现了不少问题，于是系统地翻看了这一领域的经典文献，似乎有了较为清晰的认识。
从年Parkinson打开海绵窦外侧壁处理一例CCF，到年Dolenc进行第一例硬膜外前床突切除术来保障眼动脉段动脉瘤的近端控制，再经由Umansky、Sekhar、Hakuba、Kawase、Al-Mefty、Fukushima、Rhoton等等众位神经外科巨匠们一点一滴的改良，海绵窦手术虽然仍堪称神外领域顶级难度手术，但显然已不再是“nomansland”。另外，随着内镜技术的发展，从前内侧经鼻处理海绵窦的手术入路已经越来越成熟，甚至还有其他如经眶入路等新奇入路的创新，这些就留着以后学习了再慢慢记录，本文暂不涉及。今天，就让我们跟随大师们的步伐，简单记录经典的经颅海绵窦手术入路的发展和精髓，重温那些颅底外科的辉煌岁月。当然，纸上谈来终觉浅，这些仅仅是神外小学生浅薄的个人读书心得，不涉及实际手术技巧和经验，且错误之处望大家指正。
图0：从Parkinson对Rhoton，海绵窦外科技术的发展建立于解剖学的深入研究
1、一些基本概念
海绵窦的经颅手术入路，个人理解，必须包含暴露海绵窦的入路（exposure，一级入路）和进入海绵窦的入路（entry，二级入路）。每一级入路在不同阶段，又都可以包含硬膜外（epidural）、硬膜内（intradural/subdural）、硬膜间（interdural）、经硬膜（transdural）中一个或多个不同间隙的操作。
一级入路，即暴露海绵窦的入路。主要为前外侧入路，根据需要暴露范围的不同，可在基本的额颞/翼点开颅（frontotemporal/pterionalcraniotomy）基础上组合如下各种开颅步骤：
向颞侧扩大骨窗行颞部开颅（temporalcraniotomy），并尽可能多地切除颞底骨质（subtemporalcraniectomy），以便在术中有足够空间牵开颞叶，直视海绵窦外侧壁，即与翼点入路联合形成所谓的前颞下入路（pretemporal/anteriorsubtemporal/temporalpolarapproach）；
在完成常规翼点开颅后，切除蝶骨大小翼（drillingthesphenoidwings）的外侧部直至眶上裂外缘，即形成所谓的扩大翼点入路（extendedpterionalapproach），以减少骨性结构的遮挡，扩大视野，为后续的颅底入路做好准备；
去除眶顶和外侧壁，即眶颧入路（orbitozygomaticcraniotomy），以处理向前颅窝和鞍上伸展或累及眶内的病变；
图1：左，前颞下开颅，磨平眶顶和蝶骨嵴；右：眶颧开颅，切除蝶骨大小翼外侧部至眶上裂外缘
（关于上述开颅的历史演变、步骤细节，请参见本