岩斜坡区脑膜瘤分型及手术治疗效果的临床研究
赵子进 袁贤瑞 袁健 谢源阳 张弛 李昊昱 唐国栋 姜维喜 刘庆｛医院神经外科 中南大学神经外科研究中心 湖南省颅底外科与神经肿瘤临床医疗技术研究中心｝岩斜坡区脑膜瘤位置深在、解剖结构复杂、肿瘤占位较隐蔽，其手术风险高、肿瘤全切除难度大、术后并发症较多，预后相对较差［1,2］。由于岩斜坡区解剖结构的复杂性及肿瘤基底附着部位的差异性，肿瘤的分型可为手术入路的选择和个体化治疗提供依据。我们回顾性分析我院神经外科年1月至年11月收治的例岩斜坡区脑膜瘤患者的临床资料，根据影像学特征进行分型，并分析不同分型患者的临床特征及预后，探讨适合的手术入路及相关治疗策略，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料纳入标准：（1）影像学检查结果提示岩斜坡区占位；（2）术后病理学检查诊断为脑膜瘤；（3）临床资料完整。排除标准：存在中枢系统多发占位性病变。回顾性分析我科年1月至年11月收治的符合纳入和排除标准的例岩斜坡区脑膜瘤患者的临床资料。其中男性28例，女性例，年龄（49.9±10.2）岁（范围：22~75岁）。术前于外院治疗16例（12例行手术治疗，4例行伽马刀治疗）。病程18.0（40.6）个月（范围：1周至个月）。主要症状包括头痛62例（34.6%），面部麻木或疼痛58例（32.4%），听力下降或耳鸣35例（19.6%），饮水呛咳或声嘶32例（17.9%），眼球活动障碍23例（12.8%），平衡功能障碍48例（26.8%），轻偏瘫16例（8.9%）等。术前Karnofsky生存质量评分表（Karnofskyperformancescale，KPS）评分为（78.6±13.3）分（范围：40~分）。二、影像学特征术前均行头部MRI平扫+增强扫描、CT血管造影及颅底高分辨率CT检查，评估肿瘤基底、起源、大小、形态、侵袭范围、脑干受压程度、瘤周水肿、海绵窦受累及重要动脉包绕情况等。肿瘤最大径为（44.8±10.3）mm（范围：15~80mm）。根据最大径分为四型［3］：小型（≤10mm）0例，中型（10~24mm）4例（2.2%），大型（24~44mm）78例（43.6%），巨大型（≥45mm）97例（54.2%）。脑干中重度受压［4］例（73.7%），脑干水肿83例（46.4%），脑积水64例（35.8%）。三、岩斜坡区脑膜瘤分型基于肿瘤生长方向和手术入路选择进行分型，根据术前MRI增强图像中肿瘤基底位置、累及范围及生长方向将岩斜坡区脑膜瘤分为5型及2个亚型（图1）。图1 岩斜坡区脑膜瘤的肿瘤分型的MRI增强图像：1A示斜坡型，基底起源于岩骨-斜坡裂硬膜内，主体位于中上斜坡，主要向中线方向发展至对侧生长；1B示岩斜型，主体位于中斜坡，主要向同侧生长，三叉神经被肿瘤向外推挤；1C示岩斜蝶型，主体位于后颅窝，沿岩骨-斜坡裂向中颅窝及幕上方向生长，可跨过岩骨嵴延伸至鞍背、后床突，或经Meckel腔向中颅窝进展；1D示蝶岩斜Ⅰ型，主要起源于海绵窦后部区域，可向海绵窦内生长，也可仅累及Meckel腔，肿瘤主体外侧延伸至鞍旁及中后颅窝，MRI上多数呈现海绵窦外侧壁相对粗糙；1E示蝶岩斜Ⅱ型，起源于海绵窦内并呈膨胀性生长，可通过海绵窦后壁向岩尖扩展至岩斜坡区，MRI上多数呈现海绵窦外侧壁相对光滑；1F示颅底中央型，起源于一侧的岩骨-斜坡裂，但主体沿颅底向双侧进展，广泛累及斜坡-鞍背及双侧海绵窦等双侧颅底中央区结构1.斜坡型（图1A）：肿瘤基底起源于岩骨-斜坡裂硬膜，主体位于中上斜坡，主要向中线方向发展至对侧生长，可累及从鞍背到枕骨大孔整个斜坡区域，向后压迫脑干。2.岩斜型（图1B）：肿瘤基底同样起源于岩斜裂，但主要向同侧生长，主体位于中斜坡并向岩尖及桥小脑角区延伸，同侧三叉神经被肿瘤向外推挤，面听神经可位于肿瘤的外侧或下极。3.岩斜蝶型（图1C）：肿瘤基底起源于岩斜裂，主体位于后颅窝，沿岩斜裂向中颅窝及幕上方向生长，肿瘤可跨过岩骨嵴延伸至鞍背、后床突甚至鞍旁，或经Meckel腔向达中颅窝进展，甚至累及海绵窦后壁。4.蝶岩斜型：肿瘤基底与生长方式不同于岩斜蝶型，该型肿瘤主体骑跨岩骨嵴，累及海绵窦及鞍旁区域，主要为从中颅窝向后颅窝方向进展，根据肿瘤基底与海绵窦关系，进一步分为2个亚型：（1）蝶岩斜Ⅰ型（图1D）：肿瘤主要起源于海绵窦后份与后床突区域，可向海绵窦内生长，也可仅累及Meckel腔，肿瘤主体外侧延伸至鞍旁、中颅窝、岩骨尖，经小脑幕裂孔向鞍背及后颅窝扩延，MRI上多呈现相对粗糙的海绵窦外侧壁。（2）蝶岩斜Ⅱ型（图1E）：肿瘤起源于海绵窦内并呈膨胀性生长，肿瘤可通过海绵窦后壁向岩尖扩展至岩斜坡区，部分肿瘤巨大可以突破海绵窦外侧壁向中颅窝生长，MRI上多数呈现海绵窦外侧壁相对光滑。5.颅底中央型（图1F）：肿瘤起源于一侧的岩骨-斜坡裂，但肿瘤基底广泛累及斜坡、鞍背及双侧海绵窦，肿瘤主体沿颅底向双侧进展，同时广泛累及双侧颅底中央区结构（如鞍上、鞍旁、海绵窦、斜坡及桥小脑角区等）。四、手术方法手术均由同一主刀医师完成。根据肿瘤的分型选择手术入路，主要包括乙状窦后入路（retrosigmoidapproach，RSA）、颞下经天幕经岩骨入路（subtemporaltranstentorialtranspetrosalapproach，STTA）、扩大翼点经天幕入路（extendedpterionaltranstentorialapproach，EPTA）、颞前经海绵窦岩骨前入路（pretemporaltrancavernousanteriortranspetrosalapproach，PTCA）、乙状窦前幕上下联合入路（presigmoid