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包新杰神经外科医生,我毕生敬仰的职业

医院垂体疾病MDT团队访谈

世上只有一种英雄主义，就是发现了生活的真相，依然热爱它——罗曼罗兰。我想，这句话同样适用于一位神经外科医生对职业选择的无怨无悔。

“我当初毫不犹豫地选择了神经外科，它错综复杂，神秘莫测，却深深地吸引了我。王忠诚院士有一句话让我感触很深，“来生我还要当一名神经外科医生”，这也是我个人的感受。也许在很多人看来，神经外科高风险、高强度、收入不多。但选择这门学科，是我对医学的认可和致敬，无论再难，也义无反顾。”

和包大夫的访谈约在了7月一个早晨的9点。熙熙攘攘的门诊楼里，包大夫一袭素净的白大褂显得特别精神，步伐紧致而不紊。这个时间，对我们许多人而言，是美好一天的开始，而对于医护人员而言，早已高速运转了几小时。访谈持续了一个小时，让笔者印象深刻的是，包大夫思路非常清晰，中途几次受其他因素干扰，总能马上找回思路，清晰道来，想必是常年多任务同时处理所培养出来的强大思维。整个采访下来，笔者感触最深的，是包大夫对神经外科无悔的热爱，以及对MDT模式和学科未来发展的满怀期许。

以下为包大夫的自述。

印象深刻的MDT病例

“对于我们大夫而言，印象深刻的，往往是那些因为就诊晚而错过最佳治疗时间的病患，太可惜了。”

之前有个库欣病的小孩，9岁时偶然查出来垂体腺瘤。医院治疗，但众所周知华西人特别多，她母亲就犹豫了，最后医院，医生直接给做了伽玛刀，从此小孩就再也没长个子。9岁的孩子，其实正处于身体发育期，虽然得了垂体腺瘤，但她的身高跟同龄孩子差不多，没有出现发育迟缓，但做了伽玛刀，发育便停止了。她15医院就诊时，还像个小孩一样，例假没有，性发育这一块也没有，肿瘤却还在。在协和仔细排查之后，我们发现她是很典型的垂体ACTH腺瘤，即库欣病。

这个案例，我们感叹实在太可惜。一来错过了最佳的治疗时间，越早治越好，对小孩的影响越小，也不耽误小孩的发育。二来对她的治疗过程感到痛心，她当时首次接触了伽玛刀，不仅没有解除问题，反而导致了很严重的一些并发症，垂体功能低下，发育迟缓。

还有另一个最近的案例。昨天，听妇科内分泌的张教授提到他们合作的一例垂体性腺激素腺瘤，这类患者通常是在MDT发现的，妇科内分泌经常接诊闭经、例假紊乱的患者，通常会查女性性激素这块，会考虑到垂体，所以经常会发现一些患者得了泌乳素瘤。有一次，他们发现了一例雌激素特别高、卵巢有囊肿的、垂体还发现肿瘤的患者，这是一个非常罕见的、性激素相关的垂体腺瘤，即垂体FSH／LH腺瘤。这个病例被推荐到了多科协作分析，妇科内分泌、内分泌，影像科和神经外科一致认为，按一元论来解释的话，归因在垂体，如果它分泌过高的卵泡刺激素或黄体生成素，能解释为什么雌激素特别高，能解释为什么卵泡有囊肿。如此，一个疾病能解释她全身所有的症状，这就是医学诊断的最高境界！找到了根本原因，最优治疗方案也就确定了，选择外科做手术，切完之后就发现她的雌激素一下就降下来了，再过两个月复查，患者的卵泡巨大囊肿消失了，例假慢慢也恢复了。这就是对症下药，把力气用到了刀刃上。往往像这种类型的肿瘤，没有找到根源的话，有些直接在妇科做了囊肿切除术，有些就长期吃中药西药调例假。这位患者很幸运，当时就进入了协和的MDT模式，得到了很好的治疗。

还有些例子，垂体无功能腺瘤的。很多患者会出现视力下降等症状来眼科就诊。王任直主任早年的门诊，基本上天天都有因视物模糊前来就诊的病人，其中不乏失明的。病人出现视力下降，看东西模糊，医院就诊眼科，可能是山区／县镇／医院，有些还是省级城市。但那时候眼科大夫因为经验不足，很容易疏忽了，会当成白内障、青光眼选择用药治疗。有时查到了视神经萎缩，但就没有想到是里边的问题，会一直等待，耽误了病情，最后病人失明了。失明之后，有些人是因为出现了头痛、恶心等神经系统的症状之后，去挂神经科才发现已经有很大的一个垂体腺瘤。这就能解释他以前所有的症状，眼睛视力下降并非眼睛疾病，而是垂体腺瘤压迫引起。但此时，他的病程已经持续10多年甚至20年了，双眼失明已无法挽救，同时，如此巨大的肿瘤，手术难度也很大，手术疗效不好，肿瘤切不干净。这种类型的病人每年都会有，非常可惜。

不同类型垂体腺瘤的临床表现都不一样

垂体腺瘤是一个大的框架，细分为几种类型，我粗略分为七种：一种是无功能的，它不会引起面部的改变；一种是泌乳素瘤，引起女性闭经、泌乳、不孕；一种是生长激素型的，外观容易看出来；一种是脸圆的库欣病，即ACTH类型；一种会引起甲亢，TSH；还有一种叫LH或FSH，会引起性激素分泌过高。

不同类型垂体腺瘤的临床表现都不一样，很多患者的首发症状是头疼，这是无功能的主要表现，看东西不清楚，就会去眼科，或者去神经科排查是否有问题，最后发现垂体的病变，这在垂体无功能腺瘤中特别多见。很多垂体腺瘤患者的首诊科室不是神经外科，可能还不到一半的比例。很多患者是经过一步一步的排查，最后才查到是垂体问题。比如库欣病，是垂体ACTH腺瘤，病人的脸形会变得越来越圆，越来越红；比如生长激素类型的肿瘤，明显你能看到他的鼻子和嘴巴都变得不一样，但人的眼睛有时是有欺骗性的，整天和病人呆在一起的家属，却很难察觉患者有明显的异样。

垂体腺瘤患者的病程是潜移默化积累的，我们统计过，肢端肥大的生长激素腺瘤患者，从发病开始算起，往往需要五年医院就诊。因为刚开始的时候症状比较轻，临床表现不明显。五年在生长激素类型里头还是属于偏中期，不是特别晚，我们最晚的有十多年才来就诊的。而库欣病，很多时候是因为并发症查出来的。年轻女性如果月经出问题，血压血糖出问题，一般会去内分泌科就诊。年轻人很少得高血压、糖尿病的，一步步排查后，查出来是库欣，最后定位在垂体。医院的库欣，很多时候都在内分泌排查确诊，然后转到神经外科做手术。库欣分好几个定位，有些定位在肾上腺，有些是异位的，属于垂体这一块的库欣病，才在神经外科做手术。

医学是有局限性的，MDT是医学发展的必然

我个人认为，MDT的出现是医学历史的必然。这个理念最初是美国医学界推出来。医学在最初是培养全科医生，每个亚专业没法分，这主要是受硬件和软件影响，人还没法对一个疾病有充分的认识，医疗条件也受限。随着医疗条件的改善与医学的进步，很多疾病慢慢被发现，也逐渐被细化。这时，我们会发现大夫需要接收的信息量太大了，远远超过了一个人的接受范围，一个大夫不可能同时精通所有疾病，通才会越来越少，毕竟人不是机器，所以开始出现学科的细分，让每个大夫去负责一方面，这样既能节约人的精力，也能把亚专业研究得越来越精。

亚专业分科，欧美国家三四十年前就开始了，中国大约最近十多年前开始跟上步伐。比如神经外科的亚专业分科，医院神经外科是从两千零几年开始，由王主任一手推动起来的，在全国是走得很靠前的。协和主要按照疾病来分，像垂体腺瘤也单独分出来了，国内第一例垂体腺瘤手术就是在协和做的，病人量也比较大。医院的神经外科亚专业没有分得那么细，国外现在分得很细。你会发现现在的分科特别细，功能神经外科、脑恶性肿瘤，如帕金森、胶质瘤等都单独分出来了。医院的垂体腺瘤、胶质瘤等疾病都单独划分，还有神经重症也单独划分出来了。医院神经外科病房目前的床位数虽然很少，但是亚专科分得特别细。这也是随着人类对疾病认识的加深，分科的演化成为了必然。

分科是必然，分科之后也必然会出现MDT模式，这是因与果的关系。以前没分科时，大夫耳闻目染各种类型疾病，算是通才，分科之后，各自专攻各自的领域，会发现隔行如隔山的现象。未来随着亚专科的继续细分，神经外科医生也许会出现会做垂体腺瘤，不会做胶质瘤的可能。对一个疾病的认识，外科是有外科的局限，内科有内科的局限，一个科室的大夫往往容易钻到各自领域的牛角尖里，容易把他最擅长的疾病先作为第一印象，先入为主。漏诊率和误诊率的显著提高，是亚专科模式的痛点。那么，顺应这种需求，MDT必然会出现。

想的多一点，判断多一点，误诊率就低一点

MDT这两年是一个很热的话题，它最大的优势是能很好地降低误诊漏诊率。以眼睛为例，你出现头疼、眼睛不舒服的症状时，如果有MDT背景或概念的眼科大夫，会想到这个疾病是不是一定出现在眼睛，也可能会在颅内，就会有意识地进行排查。目前，协和的眼科有个常规：做眼睛视力视野有问题的情况下，如果是单纯的视力下降，会先排除是否近视，采用矫正，如果能矫正，就不会强行做核磁检查，这种情况就诊断为近视了；但如果发现患者视野有缺损，那用近视是解释不了的，因为近视不会引起视野缺损。这种情况，会先让患者去做CT或者直接做核磁，对鞍区进行排查。协和开展MDT之后，在各个科室已经普及这种意识，效果很明显。对待一个疾病，从多个角度，想的多一点，判断多一点，误诊率就低一点。

我们知道，大医院的人流量都很大，病人挂号看病不容易。有些疾病涉及几个科室，病人看完一个科室，还得重新挂号看另一个科室，大费周折，很多病人在这期间就放弃了。而且，不同科室之间互转，缺乏交流，不了解各自的想法，毕竟病历的记录有限，不利于诊断。这个过程，一来容易漏诊，错过治疗，二来病人的费用也相对提高了，病人的看病体验也会大打折扣。

MDT是多学科在一起讨论一个病例，以垂体腺瘤为例，它把神经外科和内分泌科放一起，甚至在内分泌科细分一个神经内分泌，专门做垂体腺瘤相关的，而神经外科大夫中，也会有一些是专门主攻垂体腺瘤的。神经内分泌肿瘤大夫和神经外科大夫一起出诊，或者诊室挨得很近，方便交流和病人间互转，很高效，也降低误诊率。

协和的MDT模式

协和有大查房制度，妇产科有很严的一个周期性病例汇报和反思，神经外科有每月的月报，每天早上查房过病例，每个月一起商讨上个月的手术情况，每次都会发现一些病例值得回味，值得年轻大夫好好学习。我们每周选定一个时间段，相关的科室、亚专业大夫、患者，聚集到会议室，一起商讨几个事先准备好的病例。这些病例是经过门诊筛选、由各个专科大夫推荐的疑难病例，在治疗或诊断方面拿不准，需要多学科配合治疗的。这也是现在特别主流的一个模式，既能节省大夫的时间，也能节省患者的时间，效率特别高，一个下午有时能看十个病例，给十个病人分别做出综合的判断，当天就出诊断和治疗方案，这样患者的满意度也特别高。很多患者感受是，以前一直是自己瞎琢磨看病，一方面一位医生下不了定论，另一方面患者自己传不了话，但在MDT之后会发现，这些资深专家在一起分析对策，效果很好，病患体验非常好。

以垂体腺瘤为例，协和的垂体腺瘤MDT中，神经外科和内分泌是两个非常重要的科室，另外还包括妇科内分泌、眼科、影像科、放射治疗科，病理科会对患者做过手术的病理、疑难杂症的进行分析，这个也很重要。所以有些病例的MDT，差不多有五六个科室同时参与。有些病例，外科倾向于手术，内科倾向于药物，放射治疗科倾向于放疗的时候，就需要各个科室之间交流，给患者一个最优的治疗方案。

最初难免有人会质疑医院的MDT，觉得“理想很丰满，现实很骨感，难以落实”，但现在实际效果出来很好。医院比较推崇的一个作风是实干、低调，往往说出来的肯定是已成型的了。我们通过协作组，在国内大力推广MDT概念。现在除了北京，上海、广州、四川、湖南、西安的很多单位都已经开始加入，相继成立了各自的垂体腺瘤诊治中心和多学科诊疗中心。你就会发现，综合实力比较强、各科室水平医院，像华山、瑞金、华西、中山一附院等，往往开展的会顺利一些。

协和在MDT治疗方面取得的进展

垂体疾病疑难病会诊中心从年开始运行，经过这四年的发展，比较显著的效果有3个方面。

病人流失率降低。先前没有MDT，很多患者会因为繁琐的求医过程中途放弃，很可惜。有了MDT之后，这方面好多了。对于这种多科室需要配合诊治的患者，医院处理了上百例，每一例我们都有专门的人登记，王主任甚至要出一本病例汇总的书，每一例都很经典。在随访这其中的每一例时，你会发现以往做不到的方面，现在能做到了；以往这类特别复杂的病例流失率特别高，现在降低了，病人医从性也很好。同时，也会发现，以前垂体疑难病例的诊治过程有时会有瑕疵，现在发现瑕疵越来越少。总体而言，MDT之后，对于一些疑难患者，我们在最佳治疗方案的选择和最佳时机的把握方面，有了明显提升，给很多患者带来不错的预后,往往也因此和病患建立密切良好的关系。(图1)

图1.包大夫与病患交流

找到根源，对症下药。MDT利于发现很多罕见病。这两年我们在一些疾病上，会有很多有意思的发现，比如前面提到的那例垂体促性腺激素腺瘤患者。

团队力量的强大。就MDT的成果，刚刚也提到了，这种模式一下子形成了一个团队。和欧美比起来，其实中国人很聪明，也很独立，很多事情有单干的本性和冲劲，自己能做的就自己做。这几年我们强化培养了团队合作的意识和模式，让同个科室、不同科室之间的专家一起合作。协和垂体疾病MDT形成了一个很好的团队，一来能使MDT接诊的患者获益，二来，也成为医院的一个品牌，在国内推广开来。这几年王主任经常带领团队外出做巡讲和交流，很多中心相继开展多科协作的模式。

MDT治疗原则：不应付、高标准、一条心

这医院的整体安排，医院落实不了或开展停滞，仍在探索阶段。要把MDT开展好，不是一个人努力能成功的，需要方方面面、多个科室的合作、团结、决心。MDT的各科室要一条心，才能把这个模式做起来，同时要有决心做到高标准，那就需要每个科室都要派出精兵强将，不能应付。医院的要求都是副高以上、能独当一面的大夫才有资格去，还会把一些老专家请过去，像我们神经外科的任老和苏老，内分泌的金老都会过去，他们老一代的经验会很丰富，这样MDT的质量大大提高了。另外，关于时间的安排，也是大家事先商量好的，因为每个大夫都很忙，临时通知是不可能的。

患者不能直接挂MDT门诊的号，实际要专科大夫推荐。我们内部形成了一个默契，当你觉得单个科室在诊断和治疗方面不能下结论时，就把这个患者推荐到MDT门诊，各个科室一起筛选，我们门诊有人专门负责接待和安排患者，最后筛出来几个确实需要MDT讨论的患者，在周三下午大家进行讨论，给出一个综合诊治意见。所以MDT的质量保证，其实需要方方面面的配合，一是各科室的配合，医院的综合实力。单个科室的水平很重要，如果有一个拐腿的科室，某个部分就会有缺陷，就会影响到MDT的水平。医院优势就是单科室水平都比较高、均衡，像内分泌和妇科内分泌、影像等，在国内都是数一数二的。

MDT医院之间，相互协作。医院会把一些病人推荐到协和，因为医院有成熟的MDT团队，这是一种有胸怀、医德、坚持“病患第一”的行为。医院的神经外科在全国是名列前默的，所以也有很多垂体腺瘤患者，当出现内分泌紊乱、失调，术前、术中、术后，他们有些会安排来协和随访。有些病例他们觉得需要内分泌和妇科内分泌的配合，现在开刀也很慎重，会推荐去医院挂MDT门诊，医院的胸怀。好的大夫不见得是手艺最好的，而是愿医院，给患者指明一条最好的出路，这才是一个最好的医生。

MDT模式更好地培养了年轻一代

按照传统的医学培养模式，年轻医生的培养难免会是灌输式的知识教育，但这是不够的，还需要实战的配合。医院MDT团队下的年轻大夫就有一种感受，因为有MDT的理念和经历，年轻大夫不用专门培养、灌输，就能参与其中，耳濡目染，日积累月的，他们在这些领域的见识就有所提升了。随着自己年资的提升和实战，你会把前辈们的一些见识、经验，运用起来，无形中就缩短了自己成长的过程。在以前，医院一些名医的培养，是要花很长时间的，因为局限于医疗信息的缺乏和不流通。而在今天，年轻大夫的培养就高效很多了，只要你勤奋认真，完全可以缩短时间。以前，别人需要十年，你可能用五年，就能达到同样的效果，因为现在是一个知识信息爆炸式的年代，带来很多机会。如果让我跟五年前的自己相比，也会发现，自己当时对一些疾病的认识是相对局限的，现在已经有了很大的提升。

我觉得，作为协和的年轻人很幸福，当需要帮助时，那些前辈们总会帮助你，尤其是一些医院退休的老教授，很多医院的工作中来。他们虽然不是常规的上班，但需要他们的时候，总能把他们请回来，这是特别珍贵、幸福的事。

目前，协和大力推广MDT模式，医院都在努力地学习和赶追中。对于医院的年轻大夫而言，未来如何保持优势和领先，把老一代的精华很好地传承、发扬光大，压力与动力并存。

如果有下辈子，依然义无反顾地选择神经外科

在发达国家中，神经外科是优中选优的一个科室，地位很高，就像头颅位于人的最顶端一样。中国的神经外科起步较晚，在新中国成立之前，能做神经外科手术的人寥寥无几。所以中国神经外科的发展，暂时是落后于欧美国家的。不过，在新中国成立之后，发展速度越来越快，但和骨科等其他外科相比，它在医学领域的地位相对来说弱一些，也累一些。

国内医生让不让子女学医的问题，值得我们反思。很多人选择不学医了，即使学医，也可能倾向选择一些风险低的、不那么辛苦的专业，而神经外科因为高风险、辛苦、收入不多，就容易被排除在外了。这导致了选择神经外科的医学生越来越少，这和国外形成一个巨大的反差。

对我个人而言，当初毫不犹豫地选择了神经外科，因为这个学科对我有着很强大的吸引力，它错综复杂、深邃而神秘，却有着深深的魅力。王忠诚院士有一句话让我感触很深，“来生我还要当一名神经外科医生”，这也是我个人的感受。我们年轻大夫，如果选择了神经外科，其实是对医学的一个认可，无论这门学科再难，也义无反顾。你可以不选择神经外科，但要认可神经外科的地位和价值，这是其他医生、医学生应该认识到的。因为神经科学和神经外科的水平，医院甚至一个国家的总体医疗水平。我相信，中国在不久的将来，当医学越来越发达的时候，神经外科的地位会越来越高，会和欧美接轨。也许是十年、二十年，也许更长，但我坚信这一天终将到来。

专家简介：

包新杰，男，医院神经外科副主任医师，北京医学会神经外科分会副主任委员。擅长垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等鞍区肿瘤的诊断、个体化手术治疗及术后综合治疗，擅长鞍区疾病的显微镜经鼻、神经内镜经鼻及开颅手术。年毕业于医院，师从王任直教授，获神经外科博士学位。以课题负责人身份负责国家青年科学家课题一项，国家自然科学基金课题一项，医科院创新工程重大协同创新项目一项、医院中青年科研基金一项。以课题骨干身份参加2项国家高技术研究发展计划重点项目。年获中国医学科学院“协和新星”称号，年被评为医院外科学系“十佳主治医师”，连续四年被评为医院优秀带教老师，年获评第十六届中华医学会神经外科年会优秀论文，年荣获“北京市科技新星”称号。目前在国内、外以第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中英文SCI论著15篇。参与编写书籍2部。授权实用新型专利3项，申请发明专利1项。

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