神外前沿访录
第期
神外前沿讯，在胶质瘤手术中，是一点点“挖掉”，还是像铲草坪一样整块“铲掉”，可能会给患者带来截然不同的预后。基于对体部肿瘤手术中无瘤原则的理解，医院神经外科主任牟永告教授在脑胶质瘤手术中也提出了无瘤理念。
这个无瘤理念有很多内容，但让我们感兴趣的却是术中预防肿瘤细胞播散转移的具体措施，这也回答了很多脑胶质瘤患者的一个疑问，为什么第一次手术的切除程度最重要，为什么有些手术后，胶质瘤反而以更快的速度复发生长了？现在看来，除了胶质瘤本身的恶性肿瘤生物特性之外，术中不当操作可能导致了肿瘤细胞的播散转移。
牟永告教授介绍，脑胶质瘤颅外转移罕见，因为以下几个原因：临床可检测的颅外转移之前患者死亡（生存期短）；除中枢神经系统外胶质瘤几乎无法生长（瘤床环境因素）；与其同源宿主具有抗原性，脑为相对免疫特免器官（免疫因素）；不能侵入血管基底膜被限制在CNS中（物理屏障,BBB）等，但是，颅内扩散是胶质瘤的特征！可通过脑实质的灶性扩散、经血管周围间隙、经白质纤维束和经蛛网膜下及脑脊液腔扩散种植等几种途径，而这些扩散途径的病理基础与手术操作密切相关。因此，神经外科医生需要认识并重视手术中的无瘤操作技术。
在将无瘤理念运用到胶质瘤的手术切除中之后，牟永告教授团队总结了年1月至年十年间例胶质瘤患者（失访9例），其中例胶质瘤细胞瘤（GBM），中位生存期20.08个月，2年生存率38%，5年生存率达到23%，而国际上按照stupp标准方案，对应的这几个指标分别是：14.7个月，26.5%和9.8%。
以下是“神外前沿”和牟永告教授的访谈实录：
无瘤理念的手术
神外前沿：为什么会提出胶质瘤手术的无瘤理念？
牟永告：医院工作10医院的，医院发现普通外科非常重视无瘤原则，这个无瘤原则有7条，基本上是《肿瘤学》必考题目。结合硕士研究生时，做的课题是“胶质瘤长期生存的相关因素”，跟导师陈明振教授、王海军教授学习多年，有一些思考和体会。恶性胶质瘤本身有播散转移的特性，所以尝试把体部肿瘤无瘤原则的部分内容引申，运用到胶质瘤的手术切除中。这是我个人实践经验的理论化，现在不能称“原则”，只能说是“理念”。回顾总结的那十年由于病床限制，病例数尚少，有待进一步验证。
神外前沿：无瘤理念具体如何实现呢？
牟永告：胶质瘤手术非常讲究，第一次手术最重要。
我提出的无瘤操作技术主要有以下几条：一、最大范围的安全切除。根据年中华医学会神经外科分会胶质瘤手术指南，适用于：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHOIII~IV）和低级别胶质瘤（WHOII）。这是最重要的一条，也是大家公认的。个人认为，不但要切除肿瘤主体，还要切除其生长的微环境。二、遵循连续整块切除的原则。当然这主要适用于非功能区，沿着肿瘤周边胶质增生带切除。三、脑室开放策略。在可以不开放脑室的情况下尽量不开放脑室。四、操作轻柔，保护脑叶边界软脑膜。手术动作粗糙，反复拉伤脑组织、破坏白质纤维束可能有助于肿瘤细胞扩散；五、先处理动脉，再处理粗大的引流静脉，像切脑膜瘤一样，这一点与体部肿瘤无瘤原则不同。若视野血淋淋的不清晰，很容易残存肿瘤。六、术毕适当的瘤腔冲洗，勿使冲洗液溢出瘤腔。
神外前沿：如果GBM在重要结构或功能区，可能T1增强相也切不了，那么这个理论的应用是否会受到限制？
牟永告：对，不能一概而论，但这个理念适用于大多数病人。
功能区GBM，分两种情况：如果功能障碍是肿瘤破坏引起的，那么手术切除之后很难恢复；但如果是肿瘤生长太快，压迫而引起的，那在术后的功能还是可以恢复的。术前DTI、BOLD-fMRI有助于明确肿瘤与周围神经束及皮层功能区的空间解剖关系，术中还需要根据情况应用影像导引外科新技术，比如导航、术中电生理监测，术中MR、B超、荧光等，有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤。年开始应用荧光素钠辅助，体会有助于寻找病灶，分辨肿瘤的相对边界，提高切除程度。
个人经验，即使GBM在功能区，把T1增强相切掉了，也不一定会加重术前的功能障碍。就是说，患者在术前已经有功能障碍了，切除T1增强相之后，如果术中注意保护纤维束和皮层，那在术后还有恢复可能；如果不做到大体切除，那么止血都困难，术后肿瘤迅速生长，患者的功能还是会很快丧失掉，所以术前跟病人及家属沟通，要么以延长生命为目的的全切，要么只做活检，去骨瓣减压，术后放化疗，但是这是姑息治疗。
神外前沿：高级别胶质瘤确实生存期比较短，那么现在有的病人生存性相对较长的，是分子特征不同，还是靠手术切除？
牟永告：这个问题问得好！影响胶质瘤患者长期生存的因素很多。20年前硕士课题研究的就是这个方面。肿瘤部位、年龄、组织学类型、病理级别、切除程度及术后综合治疗等都有关。实际上，与病人经济状况应该也有很大关系，只是不好去分析。本人认为目前最重要的有两个：第一是手术切除，这是治疗手段，主观因素；第二是分子病理，这是客观因素。我下一步就要对这些长期生存的病人进行分析，从分子特征看他们和未长期生存的病人是否有差别。如果这一百多例绝大多数都是ID1突变、1p/19q共缺失、MGMT启动子甲基化等，那么就不能说明我手术的作用。如果他们的分子靶标跟其他没区别，才能凸显手术无瘤理念的价值。
受访者简介牟永告医院神经外科主任，主诊教授，博士生导师，主任医师，医学博士。
兼职：广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会主任委员、中国抗癌协会胶质瘤专业委员会常务委员、中国医师协会胶质瘤专业委员会委员、中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员、中国医药技术协会3D打印技术分会委员、广东省医学会神经外科分会委员、广东省医师学会神经外科分会委员、广东省胸部肿瘤脑转移专业委员会副主任委员、广东省3D打印创新联盟常务理事等。
从事神经外科临床、科研及教学工作28年，一直致力于神经肿瘤临床及基础研究。年香港、台湾等地、年美国M.D.Anderson研修。培养硕士、博士十余人。主持国家自然科学基金、广东省重大科技计划、广州市重大科技创新计划等十余项科研项目，以第一作者/通讯作者在NatureCommunications,Neuro-oncology,JournalofNeuro-Oncology等杂志发表SCI论文20余篇，参与编写《GLIOBLASTOMA》和《神经系统肿瘤》等著作，获中华人民共和国实用新型专利三项。
专业特长：神经系统肿瘤的诊断及显微手术治疗；脑胶质瘤的综合治疗（手术、化疗、靶向及免疫治疗）；脑转移瘤基础与临床。
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