一、腺垂体功能减退症危象
腺垂体功能减退症是临床上常见的内分泌疾病，系因腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失的结果。
（一）病因：
引起腺垂体功能减退的主要疾病包括：
1．原发性：
①垂体缺血性坏死：产后大出血（Sheehan综合征）、糖尿病、聂动脉炎及子痫等。
②垂体区肿瘤：原发于鞍内的各种垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍旁肿瘤如脑膜瘤、视神经交质瘤及转移性癌瘤。
③垂体卒中：一般发生在垂体瘤时。
④医原性：鼻咽部或蝶鞍区放射治疗后、手术创伤。
⑤其他：感染性疾病（包括炎性肉芽肿）、免疫性疾病、各种浸润性病变、海绵窦血栓形成、原发性空蝶鞍征及外伤等。
2．继发性：
①垂体柄损伤破坏：外伤性、肿瘤或动脉瘤压迫。
②下丘脑或其他中枢神经系统病变、创伤、恶性肿瘤、类肉瘤、异位松果体瘤及神经性厌食等。
（二）临床表现：
一般认为，垂体腺组织毁坏达75%~90%以上时，临床上才有不同程度的腺垂体功能减退表现；当残存的腺垂体组织不足3%时，临床上有严重的、持续的腺垂体功能减退，这些病人各种腺垂体激素分泌均减少，性腺、甲状腺及肾上腺皮质均呈继发性萎缩和功能减退。其中，性腺功能减退较早出现。这类病人因感染、过渡劳累等应激情况下，腺垂体及其靶腺（主要是肾上腺皮质）激素分泌不足的矛盾更突出，腺垂体功能减退的症状急剧加重而发生危象。
从病情进展过程可分为危象前期和危象期两个阶段：
1．危象前期：
在一些诱因促发下，原有的腺垂体功能减退的症状加重，是危象的开始阶段，以精神神志改变和胃肠症状加重为突出。病人严重软弱无力、精神萎靡、体温正常或有高热、血压低、脉压差小或有体位性低血压，胃肠道症状为恶心、呕吐，可伴有中上腹痛。
2．危象期：
病人出现严重低血糖、昏迷、休克，表明病情已进入危象期。
①低血糖及低血糖性昏迷：如果是较缓慢地进入低血糖，则病人以神志改变为主，表现为病人嗜睡、神志朦胧、逐渐不认识周围环境及亲属，昏迷。如果是快速发生低血糖，交感神经兴奋的表现明显，有心慌、气促、烦躁、面色苍白、四肢凉、脉率快、全身汗潮、颤抖等，往往短时间内出现昏迷，伴有血压下降、休克
②感染或其他原因诱发的昏迷：各种原因的感染是诱发危象的常见原因。感染后高热、厌食、呕吐、神志朦胧、昏迷、血压下降等。镇静安眠药物是导致昏迷的原因之一；过量输液也可引起水中毒性昏迷；少数病人，尤其是有粘液性水肿的病人可出现低温性昏迷。
③休克：表现与腺垂体功能减退的一些症状、低血糖症状和危象前期症状相重叠，不易察觉，此时血压明显下降是重要指标。其原因除肾上腺皮质功能不足、失水、血钠低外，感染、低血糖均会引起或加重休克。
④精神病样发作：发病快，常无明显危象前期症状，由烦躁不安、自言自语、幻听、幻视开始，有喊叫、狂躁打骂等攻击性行为。
（三）治疗：
对于腺垂体功能减退的治疗原则上是“缺什么补什么”，根据腺垂体功能减退情况，主要是肾上腺皮质、甲状腺和性腺激素水平，予以相应激素替代治疗，剂量以生理性分泌量为度。
一旦发生腺垂体功能减退危象，则应立即处理，措施如下：
1．纠正低血糖：
①紧急处理：昏迷、神志朦胧或有不同程度精神异常的病人，立即静脉注射50%葡萄糖40~80ml，纠正低血糖，多数病人很快神志恢复。低血糖昏迷时间越长，神志恢复越慢。
②维持治疗：静脉注射50%葡萄糖后，以10%葡萄糖静脉持续点滴维持，或数小时后再注射50%葡萄糖40~60ml，以免再次昏迷。
2．肾上腺皮质激素：
静脉注射应激剂量的肾上腺皮质激素，静脉滴注氢化克的松mg，2~4小时内输完。第一个24小时使用氢化可的松~mg静脉持续点滴，剂量过大可引起兴奋躁动等反应。病情稳定后，通常在3~8天后根据病情改为口服，2~3周内递减到维持剂量。
3．纠正水和电解质紊乱：
水、电解质的补充按病人出、入量，及病人失水程度、电解质测定和血气分析结果补充和调整。
4．治疗休克：
失水、血容量不足及低血糖、皮质激素缺乏等是休克的重要原因。因此，经上述纠正低血糖、补充肾上腺皮质激素治疗外，血压可逐渐恢复，休克得到纠正。但一些血压下降严重的病人，仍要及时使用升压药物和综合性抗休克措施。
5．去除诱因及一般性处理：
控制感染是尽快治疗危象的关键之一，应根据感染的性质、细菌学检查结果选择有效的抗生素，剂量及疗程要足够。应注意保暖，环境安静。
二、甲状腺危象
甲状腺危象是指由于应激使甲亢病情突然加重，出现危及生命的状态。本病不常见，但死亡率很高。甲亢病人最严重的并发症为甲状腺危象，甲亢病情愈严重，发生危象的危险性愈大。一旦发生甲状腺危象后，应立即开始治疗。
（一）甲状腺危象的诱因：
感染是常见的诱发因素，精神极度紧张、过度劳累、高温、饥饿、心绞痛、妊娠及分娩等应激情况，不适当停用抗甲状腺药物等内科原因，或外伤、甲状腺手术或身体其它部位的急症手术均能诱发甲状腺危象。甲抗病人未用抗甲亢药准备，或药物准备不充分，甲亢症状未被控制而进行手术所诱发，或用碘剂做术前准备，使用药时间长，出现作用逸脱，甲状腺又能合成及释放甲状腺激素。
（二）临床表现：
甲状腺危象一般是在甲亢未控制的情况下或在手术刺激后发生，通常见于术后6~18小时。其表现有体温升高、心动过速（心率次/分）、大汗、烦躁、呕吐、腹泻、谵妄或昏迷。甲状腺危象的临床表现类似于恶性高热、嗜铬细胞瘤、败血症、输血反应等。
（三）甲状腺危象的治疗：
一旦出现甲亢危象应立即处理。治疗目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病，保护机体脏器功能。治疗措施包括：
1．降低循环中甲状腺激素水平：使用硫脲类抗甲状腺药和碘剂抑制甲状腺激素的生成和分泌，口服或经胃管鼻饲PTU~mg，复方碘溶液30滴，或静脉注射3~4ml/d（加入5%葡萄糖溶液0ml中，防止发生静脉炎）。手术后的甲状腺危象不需再用硫脲类。
2．降低周围组织对甲状腺激素的反应：可肌注利血平或口服呱乙啶。β-肾上腺素能阻断剂可降低心率，可静脉注射心得安1~5mg。
3．对症治疗：保护机体脏器功能，防止功能衰竭，包括吸氧、物理降温、扩容、纠正水及电解质失衡、补充葡萄糖和维生素、抗感染，镇静，必要时采用人工冬眠。皮质激素的疗效不确切，有观点认为肾上腺皮质激素可抑制T4转换为T3，甲亢危象时肾上腺皮质激素的需要量增加，对有高热或休克者应加用肾上腺皮质激素。血流动力学监测（如动脉压、肺动脉压等）对有左心动能障碍的病人十分有益。
4．一般应经过治疗，病情基本稳定后再考虑手术。
三、肾上腺皮质危象
肾上腺皮质功能低下的病人如遇感染、创伤、手术刺激和严重的精神创伤时可导致肾上腺皮质功能减退症加重，或由于急性肾上腺皮质破坏（如急性出血、坏死和血栓形成）导致肾上腺皮质功能的急性衰竭，即为肾上腺皮质危象。长期使用皮质激素治疗突然停药，也可出现肾上腺皮质功能减退危象。
（一）临床表现：
病人表现发热，体温可达40℃以上；严重乏力、体位性低血压甚至休克、心动过速；四直厥冷、紫绀和虚脱、萎靡淡漠和嗜睡，也可表现烦躁不安和谵妄惊厥；低血钠和高血钾，常伴有恶心呕吐、严重脱水、昏迷、甚至死亡。
（二）治疗：
肾上腺危象是危及生命的急症，必须及时治疗。治疗措施包括：
1．补充皮质激素：静脉单次注射氢化可的松或琥珀酸氢化可的松mg，随后24小时内每6小时注射50~mg。如果病情稳定第二天激素可减量至50mg/6h，在第4~5天减至维持量。如果有严重的疾病同时存在，则氢化可的松用量在50~mg/6h静脉点滴，直至病情稳定后逐渐减量。
2．纠正低血容量和电解质紊乱，补液应根据脱水程度、病人年龄和心脏情况而定。第一个24小时内可静脉补充葡萄糖生理盐水0~0ml。必要时补充钾盐和碳酸氢钠，同时应注意预防和纠正低血糖。
3．支持疗法和去除病因：积极控制感染和其它病因。如果病人需要手术，在麻醉期间用药尤应小心，药物应从小剂量开始，因为该类病人的心肌极易受抑制，并加强监测，有创性监测十分必要。
4．对双侧肾上腺皮质切除的病人，有时使用去加肾上腺素静注即可纠正低血压，然后根据血压的变化调整滴速。
5．围术期肾上腺皮质低功的病人应增加糖皮质激素以满足机体的需要。对原发性肾上腺素功能低下的病人，应同时补充糖皮质激素和盐皮质激素。正常成人分泌可的松（氢化可的松）20mg/d，醛固酮0.1mg/d。当轻度应激时，给予糖皮质激素剂量应高于基础分泌量的50%；应激增加时，糖皮质激素量可增高至基础分泌量的3~4倍，盐皮质激素可补充醋酸氟氢松0.05~0.1mg/d。择期手术病人的用药方案为：术前静注氢化考的松25mg、术中mg，然后于术后第一个24小时每8小时给50mg，第二个24小时每8小时静注25mg。
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