延期考试时间确定
综合笔试：计算机化考试全国统一时间
复习计划
接着我们复习
精神、神经系统
有疑问的，添加下方老师，进行咨询
关键字
神经病学概论
颅脑损伤
一、颅脑损伤方式
直接损伤
1、加速性损伤：相对静止的头部突然受到外力打击，头部沿外力的作用方向呈加速运动而造成的损伤，例如钝器击伤。损伤部位主要发生在头部着力点，即着力伤
2、减速性损伤：运动着的头部，突然撞在静止的物体后引起的损伤，例如坠落或跌倒时头部被物体阻挡停止运动。这类损伤发生于着力部位以及着力部位对侧的脑组织及血管，即对冲伤
3、挤压性损伤：两个或两个以上不同方向的外力同时作用于头部，颅骨变形造成的损伤，如车轮压轧和新生儿头颅产伤等
间接损伤
1、病人坠落时双下肢或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤
2、外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动，由于惯性作用，头颅的运动落后于躯干，运动的躯干再快速带动相对静止的头颅，在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，头颅运动有如挥动鞭子末端的运动，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤
3、创伤性窒息：胸部突然遭受挤压时，胸腔压力突然升高，血液经上腔静脉逆行，使上胸、肩颈、头面部的皮肤和黏膜以及脑组织出现弥散点状出血灶
二、头皮损伤
解剖
皮肤层、皮下组织层、帽状腱膜、腱膜下层、骨膜层和骨膜下层
分类
头皮血肿（包括：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿）
头皮裂伤
头皮撕脱伤
诊断
1、皮下血肿=钝器损伤＋仅有血管破裂＋无头皮裂
2、帽状腱膜下血肿=常致巨大血肿，血肿范围宽广，严重时血肿边界与帽状腱膜附着缘一致，血肿张力低，波动明显，疼痛较轻，有贫血外貌。婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿，可引起休克
3、骨膜下血肿=血肿张力较高+波动感。注意是否伴有颅骨骨折
4、头皮裂伤=锐器伤创缘整齐、仅限于头皮，颅骨完整＋钝器伤多不规则，创缘有挫伤痕迹
5、头皮撕脱伤=头发卷入高速转动的机器内＋头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱＋可连同部分骨膜
治疗
1、皮下血肿：
（1）较小的在1-2周可自行吸收
（2）帽状腱膜下血肿:血肿较大且凝血功能正常，应穿刺抽吸血肿，再加压包扎
（3）骨膜下血肿伴有颅骨骨折者不宜加压包扎，以防血液经骨缝流入颅内
2、头皮裂伤：按照压迫止血、清创缝合原则处理
3、头皮撕脱伤：在压迫止血、防休克、清创、抗感染前提下，行中厚皮片植皮术
三、颅骨骨折
分类
1、按骨折形态分为;线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折
2、按骨折部位分为:颅盖骨折、颅底骨折
3、按骨折部位是否与外界相通分为:闭合性骨折、开放性骨折。颅底骨折虽不与外界直接沟通,但如伴有硬脑膜破损引起脑脊液漏、颅内积气,一般为开放性骨折
四、颅盖骨折
分类
线形骨折、凹陷骨折
临床表现
1、线性骨折可伴有头皮损伤（挫裂伤、头皮血肿）
2、凹陷骨折可伴有挫裂伤、颅内血肿，可出现相应病灶的神经功能障碍、颅内高压和（或）癫痫
检查
X线或CT
治疗
1、线性骨折一般无需处理
2、凹陷骨折手术的指征：
（1）凹陷深度大于1cm
（2）位于脑重要功能区
（3）骨折片刺入脑内
（4）骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或癫痫者
五、颅底骨折
临床表现
1、耳、鼻出血或脑脊液漏
2、脑神经损伤
3、皮下或黏膜下淤血斑
检查
头颅CT
诊断
1、颅前窝骨折：骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。骨折出血可致前鼻孔流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑，俗称“熊猫眼”或“眼睛征”。脑膜撕裂者，脑脊液沿裂口经鼻腔流出出现脑脊液鼻漏。气体经颅骨破裂处进入颅内出现颅内积气。常伴嗅神经损伤
2、颅中窝骨折：骨折可累及蝶骨和颞骨。血液和脑脊液经蝶窦口流至鼻咽部。若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，则可沿咽鼓管流至鼻咽部
3、颅后窝骨折：骨折常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血（Battle征），或在咽后壁发现黏膜下淤血
治疗
1、骨折若为闭合性则无特殊处理
2、合并脑脊液漏，头高位并绝对卧床休息，同时给予抗生素预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿
3、若超过一个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补漏口
六、脑震荡
临床表现
短暂意识丧失＜30min；意识混乱或恍惚；逆行性遗忘；自主神经和脑干功能紊乱
头痛、头晕、失眠、畏光等
诊断
脑震荡=短暂的意识障碍＋逆行性遗忘＋各种检查均阴性
治疗
无特殊治疗，一般卧床休息5-7天；酌情用镇静、镇痛药；心理护理
七、脑挫裂伤
临床表现
意识障碍（最突出）
头痛、恶心、呕吐（最常见）
颅内压增高和脑疝
运动区损伤出现对侧肢体瘫痪，失语
诊断
脑挫裂伤=意识障碍＋头痛、恶心呕吐＋脑CT表现为高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影为水肿区
治疗
1、严密观察病情
2、一般处理：
（1）头高脚低位
（2）保持呼吸道通畅
（3）营养支持
（4）处理躁动和癫痫
（5）处理高热
（6）脑保护，促苏醒和功能恢复
3、防治脑水肿和脑肿胀
4、手术治疗：脑挫裂伤灶清除；额极或颞极切除；去骨瓣减压术等
八、脑干损伤（助理医师不要求）
临床表现
1、意识障碍
2、瞳孔不等、大小多变或双侧瞳孔极度缩小或散大，对光反应迟钝或消失
3、广泛损伤者双眼同向偏斜向下凝视或双侧眼球分离
诊断
脑干损伤=立即昏迷＋瞳孔改变＋生命体征不稳定
治疗
1、注重体位和脱水、激素等药物的应用；保持呼吸道畅通
2、发现迟发性颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术
九、颅内血肿
机制
1、硬膜外血肿：主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂以及颅骨骨折出血
2、硬膜下血肿：主要为脑皮质表面的小血管破裂所致，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面
临床表现
1、硬脑膜外血肿：
（1）意识障碍，中间清醒期（典型表现）
（2）颅内压增高
（3）瞳孔改变：病侧瞳孔缩小→病侧瞳孔散大→双侧瞳孔散大
（4）局灶神经功能障碍
2、硬脑膜下血肿：
（1）头痛呕吐症状较重
（2）颅内压增高
（3）瞳孔改变
（4）神经系统体征
3、慢性硬膜下血肿：
好发于老年人，病程较长，一至数月。可大致分为三型：
（1）颅压增高症状，缺乏定位症状
（2）局部病灶症状，偏瘫、失语、局限性癫痫
（3）智力、精神症状，头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或异常
检查
1、硬脑膜外血肿：颅脑CT示颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影
2、硬脑膜下血肿：CT示脑表面与颅骨间有新月形高密度、混杂或等密度影
诊断
1、硬脑膜外血肿=典型中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）（第一次是脑震荡，第二次是颅内血肿压迫所致）+脑CT双凸镜高密度影
2、硬脑膜下血肿=昏迷进行性加重＋脑CT新月形阴影＋急性期＜3天；亚急性型（3天-3周）；慢性型（＞3周）
手术适应证
1、硬脑膜外血肿：
（1）有明显颅内压增高症状和体征
（2）CT扫描提示明显脑受压的硬脑膜外血肿
（3）小脑幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml以及压迫大静脉窦而引起颅高压的血肿；
2、硬脑膜下血肿：
（1）因病情危急,术前未做CT检查确定血肿部位而需要行开颅手术挽救生命时,着力部位和对冲部位均应钻孔,尤其是额极、颞极及其底部,是硬脑膜下血肿的最常见部位
（2）慢性硬脑膜下血肿病人明显症状者,手术治疗,且首选钻孔置管引流术
颅内肿瘤（助理医师不要求）
临床表现
1、颅内压增高：
（1）头痛
（2）呕吐
（3）视神经乳头水肿
2、定位症状：
（1）破坏性症状：肿瘤侵及脑组织所致
（2）压迫症状：鞍区肿瘤可引起视力、视野障碍
3、癫痫：运动功能区胶质瘤癫痫发生率较高
4、老年：幕上脑膜瘤和转移瘤多见；儿童：幕下为髓母细胞瘤和室管膜瘤，幕上以颅咽管瘤多见；
诊断
鉴别诊断
1、颅内肿瘤=头部CT和MRI扫描＋PET＋活检
2、鉴别诊断：脑部炎症、变性或脑血管病变
治疗
药物抗癫痫治疗；手术切除肿瘤；放射治疗；化学药物治疗如替莫唑胺
颅内压增高
正常值
成人：70-mmH2O儿童：50-mmH2O
病因
1、颅腔内容物增加：颅内损伤、颅内感染、脑血管疾病等
2、颅内占位性病变：脑内肿瘤、脑脓肿
3、先天性畸形使颅腔容积变小
4、脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性和交通性脑积水
5、脑血管过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等
临床表现
1、颅内压升高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿
2、嗜睡、反应迟钝，重者可昏迷，血压升高、脉压增大、脉搏变缓
3、小儿头颅增大、颅缝增宽；叩诊呈破罐音
治疗
1、病因治疗：
（1）无手术禁忌的颅内占位性病变,首先作病变切除术
（2）有脑积水者,可行脑脊液分流术
（3）引起急性脑疝时,紧急抢救或手术处理
2、药物治疗：
（1）意识清楚,颅内压增高较轻,先选用口服药物，氢氯噻嗪
（2）有意识障碍或颅内压增高症状较重，选用静脉或肌内注射药物，20%甘露醇
扫描下方