《Cureus.》杂志年10月29日在线发表日本川崎的Shin-YurigaokaGeneralHospital的MoriY和日本OokumaHospital的KidaY,MatsushitaY,等撰写的《一天两次分割伽玛刀放射外科治疗脑转移瘤。One-DayTwo-FractionRadiosurgeryforBrainMetastasesUsingGammaKnife.》（doi:10./cureus..）。作者研究的目的旨在评估一天两次分割伽玛刀治疗脑转移瘤的可行性。在刚性颅骨头架固定下，10例10处脑转移瘤(4例肺腺癌,1例肺小细胞癌(SCLC),2例肾细胞癌（SCLC）,1例乳腺癌,食管癌,和1例胆管癌)接受2次分割(间隔超过6小时)伽玛刀放射外科治疗（GKRS）。10例脑转移瘤中，5处病变位于额叶，1处病变位于颞叶，1处病变位于枕叶，3处病变位于小脑半球。在两次分割治疗中，10例脑肿瘤的平均计划靶区体积(PTV)为7.8ml(中位8.0；范围，3.8-11.8)。平均处方等剂量线体积(PIV)为10.1ml(中位数，10.1；平均边缘剂量为20.4Gy(中位，20.5;范围，16.4-22)。在5例患者中，其他小的脑转移瘤(1到7处肿瘤)也在一个单次GKRS分割中同时治疗。两次分割放射外科治疗的适应证是体积大的病变(8例)，再次治疗(3例)，邻近运动区(3例)，因已存在病局周围脑水肿出现构音障碍症状(2例)，恶心和呕吐(1例)，痴呆(1例)。作者随访19个月(中位，6个月)，8例患者存活。1例小细胞肺癌（SCLC）患者在GKRS治疗后4个半月死亡，原因是治疗的额叶病变在短暂明显缩小后发生进袭性再生长。另一例患者在接受GKRS治疗4个月后死亡，原因是同时接受单次GKRS治疗后的其他脑肿瘤出现进展。在10个病例中，有9个病例直到随访期结束或患者死亡之前，所治疗的肿瘤的大小都得到控制。有2例患者，分别在一天的两次分割GKRS治疗后6个月和5个月对远处新发的脑转移瘤进行附加新的GKRS治疗，并在随访期结束时得到控制。作者认为，通过一天的两次分割放射外科治疗，可以安全地将相对高的剂量用于照射大的病变、邻近重要结构的病变或有病灶周围脑水肿的患者。除了复发的小细胞肺癌SCLC转移瘤病例，局部控制良好。需要对随访时间较长的更多病例进行评估，以确定明确的适应证和最佳处方剂量。如果靶区不大，立体定向放射外科（SRS）被认为是包括脑转移瘤在内的脑部病变有效的治疗方案。如果靶区较大，我们使用较低的处方剂量来降低周围正常大脑的放射损伤风险，因为靶区体积和永久性症状性脑损伤的风险已经被证明是相关的。Kondziolka等人提供了一个关于肿瘤(脑膜瘤)体积和边缘剂量的图表，显示GKRS治疗后发生副反应的病例。该图传统上是我们选择边际剂量时的重要参考。Minniti等人在基于直线加速器(LINAC)的单次SRS治疗中使用与较大肿瘤体积相关的降低的剂量。转移瘤体积4.3立方厘米(对应于球体的直径2厘米)时，放射外科剂量为20Gy治疗,转移瘤体积4.3-14.1立方厘米,放射外科剂量为18Gy，转移瘤体积14.1立方厘米或位于脑干，放射外科剂量为15-16Gy。Shaw等人确定，对于肿瘤直径小于20mm、21-30mm和31-40mm的他们的患者群体中的患者，单次分割立体定向放射外科（SRS）的最大耐受剂量量分别为24Gy、18Gy和15Gy。一些报告指出，治疗后的脑放射性损伤与，包括周围的结构的接受特定剂量照射的体积，（而不是所治疗的体积），之间存在相关性。Kano等人报道伽玛刀放射外科（GKRS）治疗脑动静脉畸形(AVM)中，与12Gy受照容积（12GyVolume）的相关性，(接受12Gy的组织容积包括靶区在内)。Korytko等人也报道在GKRS治疗包括脑转移瘤在内的非AVM的颅内肿瘤中，12Gy受照容积与影像上放射外科治疗后放射性坏死间的相关性(53.5%=92/例)。Blonigen等人报道8Gy-16Gy受照容积是在基于直线加速SRS治疗脑转移瘤患者中对治疗后放射性坏死的有用的预测因子，虽然大多数他们的患者之前接受过全脑放疗。他们建议考虑对10Gy受照溶剂10.5立方厘米（cucm）或12Gy受照溶解7.9立方厘米的患者进行大分割治疗（hypofraction），而不是单次分割治疗，以使发生症状性放射性坏死的风险最小化。Minniti等人认为10Gy受照容积和12Gy受照容积是最能预测危险的因素。10Gy受照容积12.6立方厘米和12Gy-受照容积10.9立方厘米，发生放射性坏死的风险为47%。除了单次分割SRS治疗外，分期治疗（staged-treatment）和分割照射（fractionatedirradiation）也可降低病灶周围放射性坏死的风险。分割剂量通过允许时间来修复亚致死损伤和/或潜在致死损伤，并通过允许剂量之间的再氧化来增强肿瘤细胞的杀伤，从而有助于保护正常组织。Konefal等人报道，在一项使用正常成纤维细胞和纤维肉瘤细胞的实验研究中，潜在致死性损伤的恢复在间隔6小时内几乎完成，亚致死性损伤的恢复在8Gy/2次分割剂量计划下在2小时内完成。在有血流的体内条件下，再氧化有望增强对靶区肿瘤的照射效果。对次分割SRS治疗无反应的大的脑转移瘤的最佳剂量分割尚未良好确立。Inoue等人报道5次分射波刀SRS治疗中使用14Gy等效剂量受照容积（equivalentdose-volume）对大的脑转移瘤的重要性。Masucci的一篇综述总结了目前(主要是回顾性的)现有研究中关于大分割放射治疗和分期SRS治疗大型脑转移瘤的结果的数据。大分割治疗的剂量范围为22-42Gy，分3-5次分割，一年的局部控制率为56%-%，处方剂量通常取决于肿瘤体积或直径。Kim等报道大分割GKRS治疗结果。平均总体肿瘤体积为18.3ml，中位剂量为80Gy(50Gy等剂量线)，连续3天3次分割，(范围为5-11Gy，连续2-4天，2-4次分割)。局部控制率为90%。放射性坏死发生率只有2.7%(1/36)。作为每日大分割（hypofraction）SRS治疗的替代方案，分期(staged)SRS治疗是一个合理的选择。首先，Higuchi等报道将GKRS治疗按时间间隔分割。在一项对43例大的脑转移瘤(大于10立方厘米)患者的研究中，一年的局部控制率为75.9%，这些患者每两周分三次接受30Gy的分期GKRS治疗。随后，Higuchi等人也总结了文献中报道的一系列分两期和分三期的GKRS治疗的结果。局部复发率为7-15%，并发症发生率为1.9-6.4%。这些分期GKRS治疗的目的是在2到4周的分割时间间隔内（inter-fractiontimeoftwo-to-fourweeks）充分减小肿瘤的大小，以便在较小的体积下更安全地进行第二次治疗。Serizawa等人比较了分2期和分3期GKRS治疗脑转移瘤的多中心结果。大肿瘤的体积为10.0-33.5立方厘米，3期GKRS分别给予9.0-11.0Gy(单次分割剂量)和11.8-14.2Gy(2期GKRS)治疗。严重与放射相关副反应事件的发生率分别为3.0%和4.0%，差异不显著。在本研究中，我们展示了一天内将两次分割GKRS治疗应用于相对较大和不太大的脑转移瘤的临床结果(中位PIV为10.1ml)。一天两次分割GKRS治疗的优点是使用头架固定进行精确定位，并通过分割治疗提供优势。病人必须在一天的时间段内接受安装头架。除了本文所述的脑转移瘤病例外，我们还在同一时期以相同的方式治疗了其他疾病，包括1例视网膜转移瘤、4例良性颅底肿瘤、1例脑动静脉畸形。在这些病例中均未观察到急性不良反应(未发表的数据)。一天两次分割放射外科治疗的适应证是大靶区体积和邻近重要的有放射脆弱性的结构，包括视觉通路和运动皮层。视神经通路是重要的结构，但易受放射的影响。Milano等人描述了单次分割和多次分割SRS治疗中视觉通路的剂量耐受。Inoue等人报道了在大分割射波刀SRS治疗中14Gy等效剂量对关键区域转移瘤的重要性。表1:1天内两次分割伽玛刀放射外科治疗脑转移瘤。表2：1天内两次分割伽玛刀放射外科治疗脑转移瘤的结果。图1病例4。69岁女性，肺腺癌脑转移瘤。伽玛刀放射外科(GKRS)治疗前钆(Gd)剂增强轴位(A)和冠状位(B)磁共振图像(MRIs)显示右侧额部肿块病变(红色箭头)。GammaPlan工作站上以2次分割边缘剂量20.4Gy，处方等剂量线体积(PIV)15.9ml进行照射(C)。黄色线显示处方等剂量线和绿线表示16Gy/2次分割的等剂量线。病变缩小了一些(红色箭头)。在一天内两次分割GKRS治疗后两个月内低信号瘤周脑水肿区域(绿色箭头)几乎没有变宽(D:轴位，E:冠状位磁共振)。图2:病例6。66岁男性，肺腺癌脑转移瘤患者。伽玛刀（GK）治疗前钆剂增强磁共振显示右侧额部肿块病变(红色箭头)(A)，引起局灶性低信号脑水肿(绿色箭头)。GKRS治疗后1个月(B)和GKRS治疗后9个月(C)MRI显示肿瘤体积稳定。囊性病变的壁在GKRS后9个月内变薄。病灶周围脑水肿在GKRS后7个月MRI上出现峰值(F)，且在GKRS治疗后9个月的CT上有轻微改善(G)。E:GKRS治疗前CT平扫。)在GammaPlan上(D)，GKRS剂量计划(边缘剂量=20Gy/2次分割,PIV=12.9ml。黄线是处方等剂量线，绿色线是16Gy/2fx的等剂量线。GKRS治疗后一个月(C)MRI显示其内中央强化减弱，但脑水肿区域扩大。两个月后，GKRS增强体积变得更小碘增强计算机断层扫描(D)及脑水肿部位有少许改善。图3:病例10。85岁，胆管癌脑转移瘤患者。GKRS治疗前钆剂增强磁共振(A)显示右侧额部肿块病变(红色箭头)，引起病灶周围低信号脑水肿。GKRS治疗后3个月(B)，病灶消失，病灶周围脑水肿(绿色箭头)完全改善。GKRS的剂量计划(边缘剂量=20Gy/2次分割，PIV=15.9ml)。GammaPlan(C轴位;D;冠状位;E、矢状位)。黄线表示处方等剂量线，和绿线是16Gy/2次分割的等剂量线。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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