金岱特约
颅脑肿瘤前沿第12期
神外前沿，在传统显微镜下，对侵袭海绵窦区域病变的经鼻手术切除，一直以来都是禁区。近几年来，国际上对海绵窦解剖的一些新发现和新的内镜技术与理念，打破了这一手术禁区。
医院神经外科副主任、神经肿瘤病区主任倪石磊教授团队基于对内镜技术的掌握与对最新海绵窦解剖的理解，在侵袭海绵窦的垂体瘤等复杂颅底内镜手术治疗上，特别是对海绵窦内颈内动脉及重要分支的辨识和保护上，积累了丰富的经验。
近日，倪石磊教授接受了神外前沿新媒体专访，访谈要点如下：
神外前沿：垂体瘤也是神经外科占比很高的手术，您觉得近些年有什么新的技术进展吗？
倪石磊：现在从药物治疗方面有一些进展，但我主要谈外科技术方面的进展。
外科技术方面最重要的进展，第一，垂体瘤中有很多巨大的肿瘤，以前都是分期切除，风险还是很高的。现在对于凸向三脑室、颅内部分非常多的肿瘤，目前采用一期切除，开颅和经鼻两个方向、两组人同时做。
以前这类手术最大的风险就是如果经鼻做，会控制不了颅内端，做完之后很担心术后会渗血、出血，一旦出血较多后果非常严重。
现在，通过开颅来切除经鼻达不到的这一部分，控制出血，而经鼻来切除肿瘤的下方，就是鞍区位置的肿瘤。这样两者结合起来，我觉得就更主动，而且更有把握。
第二、侵袭海绵窦区的肿瘤，以前在神经外科是手术难点，尤其经鼻方向做海绵窦区是相当困难的。那最近三四年也是源于美国匹兹堡Miranda教授团队（现医院颅底中心主任）的理念，Miranda教授基于解剖把累及海绵窦的垂体瘤分了4个分区，然后它形成了一个stepbystep的流程化的切除方式。就是每一个分区里的重要结构，每一个分区如何来暴露，这4个分区如何依次切除，都做了技术流程，这样就明显的提高了这个区域垂体腺瘤的切除的效果。
当然，国内也有洪涛教授也提出了各自分区，最终对临床的指导意义是相似的。
另外，还是Miranda教授团队，在年他发在《JournalofNeurosurgery》上发表了两篇非常重要的文章，一是针对海绵窦内侧壁和海绵窦内的韧带，做了解剖学研究。以前我们对海绵窦里面的一些结构，因为没有认识，也就不太敢操作。现在，Miranda教授对海绵窦里的韧带做了分组和命名，其主要是用来固定垂体、海绵窦内侧壁和颈内脉脉的。现在如果要进入海绵窦的话，可以采用4步法把海绵窦内侧壁完整的切掉，就相当于打开了一扇通向海绵窦区域的大门。
分别把海绵窦内这些韧带电凝切断之后，就可以使颈内动脉有一定的游离度，使我们在海绵窦里能够更好地沿4个分区，分别依次来切除肿瘤。基于这种解剖的认识和新理念，我看最近两、三年国内在切除海绵窦区域的垂体瘤方面有很大提高。
包括我们自己中心，国内很多大中心都在按照这种新的技术来进行实践，获得了不错的效果。
神外前沿：显微镜下，之前不能做侵袭海绵窦的垂体瘤吗？
倪石磊：以前显微镜下，经鼻方向对海绵窦区域基本是不太敢碰的，因为显微镜下的视野比较深也比较暗，另外对海绵窦做暴露相当困难。
显微镜下大部分是用开颅的的方式，要跨过海绵窦外侧壁的多个颅神经，从颅神经和颈内动脉间隙里来切除肿瘤，经常会有一些术后的症状。
神外前沿：你们中心在内镜颅底这些肿瘤方面有什么技术特色？
倪石磊：第一，我们团队在山东地区，率先开展双人四手的内镜技术，从一开始是中央区域，主要切除垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤，现在我们覆盖了前颅底、斜坡一直到齿状突，另外三叉神经鞘瘤等涉及到侧颅底的肿瘤，我们现在在选择好适应症的情况下都可以经鼻来切除。
第二、我们和耳鼻喉科的合作紧密。我们耳鼻喉科鼻颅底专业的学术带头人，也是神经外科研究生毕业后过去的，所以我们配合起来非常顺畅，这个也是我们在国内比较突出的一点。
神外前沿：侵袭海绵窦的垂体瘤的内镜手术，对血管的保护比较重要的？
倪石磊：对这个区域的肿瘤，最要害的结构，一个是海绵窦内的颈内动脉，一个就是里面有几根重要的颅神经。血管包在肿瘤里面，以前就害怕在切除的过程中误伤了，那现在我们主要是采用神经导航技术和术中实时的多普勒超声，后者可以术中实时探测颈内动脉的位置。
另外，我们对解剖结构认识更清楚了，海绵窦内的颈内动脉主要有三组重要的分支，包括垂体下动脉、下外侧干和向后方的分支。我们现在的处理的原则是，在颈内动脉入海绵窦和出海绵窦两端，都分别找到颈内动脉，再顺着两头会合，然后通过解剖的结构判断，找到一些颈内动脉重要分支分出来的位置。当把颈内动脉的主干和主要分支，大概判断出位置之后，我们就可以安全地把周围的肿瘤切掉。
RHOTON教授是国际上显微解剖非常知名的专家，他提出的一个观点，对我启发很大。他提出来“透视眼（Rhoton’sX-RayThruVison）”的概念。尽管我们有导航，有术中超声，但如果掌握了深入的解剖知识，术者就能像有透视眼一样，知道颈内动脉在哪里（“Thebestimageguidanceistheknowledgeofmicrosurgicalanatomy”）。
颈内动脉尽管可以被肿瘤推向前方、后方或者不同的方向，但是在颈内动脉的两端，进海绵窦是在破裂孔上，周围都是一些非常坚固的纤维软骨环。如果我们通过纤维软骨环解剖的定位，然后通过翼管神经，就能定下来颈内动脉进海绵窦之前不太容易移位的位置。
另一端，就是出海绵窦往往是视神经管远环在一起，所以通过眶尖和视神经管，就能找到另一端的颈内动脉。所以有了这种坚实的解剖基础，再结合更好的神经导航和术中多普勒等新技术，现在对颈内动脉的辨认和保护明显提高了，我们在做这个区域肿瘤切除的信心也明显增强了。
神外前沿：你们团队在胶质瘤治疗上，有哪些进展？
倪石磊：医院神经外科肿瘤专业的主任，胶质瘤是神经系统发病率最高的恶性肿瘤，日常工作中胶质瘤的治疗是很大一块工作量。
现在胶质瘤外科技术我们基本上都覆盖了，包括术中导航、唤醒手术，术中监测以及术前的一些影像纤维束等重建。但我个人感觉胶质瘤的治疗，最终获得成功恐怕不是仅仅靠外科手术，因为脑胶质瘤毕竟是恶性肿瘤，复发率极高。
另外，胶质瘤无法像乳腺癌或者肺癌那样做扩大的切除，就是把周边临近的结构扩大切掉，胶质瘤手术大多数病例只能在肿瘤边缘来切除，像胶质母细胞瘤，大部分患者最终还是会复发。所以我想未来的一些免疫治疗、药物治疗的综合治疗，可能会最终实现疗效上的突破。
医院神经外科以李新钢教授和李刚主任领导的山东大学脑科学研究院为平台，在胶质瘤治疗研究领域做了很多工作，尤其是在胶质瘤复发的分子机制、治疗靶点等领域有很多发现，并建立了胶质瘤的液体活检跨组学测序数据库和多中心随访队列规模，推动精准治疗。我个人在胶质瘤的研究方向主要是术后局部缓释系统，通过在切除后的肿瘤术腔植入可降解缓释系统，释放多种调控局部免疫、化学药物等药物，实现对肿瘤的长期控制，目前在动物实验中已经获得不错的效果。
专家简介倪石磊，医院神经外科副主任，主任医师，博士研究生导师。-年于北京大学医学部硕博连读，获博士学位，-年于山东大学医学院神经外科做博士后研究。年悉尼大学附属Westmead医院神经外科访问学者。年先后赴美国匹兹堡大学内镜颅底中心、挪威卑尔根大学K.G.Jebsen脑肿瘤研究中心和美国康奈医院颅底及垂体瘤中心做高级访问学者。完成-年度美国哈佛医学院HarvardMedicalCLIMB-CSRT培训。获评年度王忠诚中国神经外科医师青年奖，入选山东省齐鲁卫生与健康领军人才。先后主持国家自然基金4项，中国博士后课题2项及省级课题3项，发表论文30余篇，SCI论文20余篇。编著及译著《临床神经外科学》、《神经外科手术核心技术》。兼任：中华医学会神经外科分会青年委员，中国医师协会神经外科分会青年委员，欧美同学会医师协会神经肿瘤分会全国委员，山东省医学会神经外科分会青委会副主委，山东省疼痛医学会常务理事，山东省第十二届青年联合会委员，山东省临床神经解剖学会青委会副主委。担任国家自然基金通信评审专家，《中华神经外科杂志英文版》、《中华神经医学杂志》等多家杂志的通讯编委；美国《BioscienceReport》杂志审稿人。
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