精选病例深入讨论
借堑长智防患未然
点击上方“中青年冠脉专家沙龙” 不稳定性心绞痛
高血压病3级很高危组
2型糖尿病
高脂血症
脑膜瘤术后
诊疗经过
冠脉造影
PCI经过
选择6FEBU3.5指引导管，送1根NS导丝至LAD，送1根ELITE导丝至D1。保护策略：单支架术，分支球囊保护。
于LAD置入1枚3.0×23mm支架，以10atm膨胀，于D1置入1枚2.0×20mm球囊（Maverick）进行保护，以6atm扩张▼
回撤球囊，以12atm释放LAD支架▼
术后病情平稳，3天后出院。
出院后第1天凌晨（术后第4天），患者突发剧烈胸痛，伴咽部紧缩感，持续不缓解就诊急诊，ECG示胸前导联ST段抬高。
紧急PCI
造影提示LAD近段血栓形成▼
行血栓抽吸，恢复血流▼
分别使用2.75×15mm、3.0×15mm球囊进行后扩▼
最终结果▼
本例总结
1.亚急性支架血栓形成的原因？
2.亚急性支架血栓出现后处理策略：血栓抽吸+支架内球囊后扩，未再置入支架。
病例2
病史
61岁男性，因“发作性胸痛10年，加重1月”于年11月08日入院。
入院心电图提示陈旧前壁心肌梗死。
既往高血压病史5年，糖尿病病史10年，药物控制。近期体检发现高脂血症。
吸烟30年，1包/日，饮酒30年，4两/日。
无特殊家族病史。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
陈旧前壁心肌梗死
高血压病3级很高危组
2型糖尿病
高脂血症
诊疗经过
冠脉造影
PCI治疗
选择6FEBU3.5指引导管，使用FINECROSS微导管，先后更换Fielder、Fielder-XT、Miracle3导丝。Miracle3导丝通过闭塞病变后，撤出FINECROSS，更换NS导丝▼
分别使用1.5×15mmMaverick、2.0×15mmMaverick扩张闭塞段▼
分支保护策略：单支架术，分支导丝保护。
于LAD置入1枚2.5×36mm支架，于D1送入NS导丝保护▼
支架释放，使用2.5×15mmMaverick（NC）后扩▼
发现D1开口仍受到影响，改变分支保护策略，导丝穿过支架网眼，分别使用1.5×15mmMaverick、2.0×8mmNCMaverick扩张D1，然后使用2.0×10mm药物洗脱球囊扩张D1开口▼
于LAD使用2.5×15mmNCMaverick，于D1使用2.0×10mm药物洗脱球囊行对吻扩张▼
本例总结
1.本病例为闭塞病变，选择正向开通策略；
2.分叉病变策略：单支架术；
3.分支保护：导丝保护，后更换为药物球囊PTCA
专家讨论李田昌（医院）：第1个病例：发生支架内血栓后，需要考虑术中操作和氯吡格雷抵抗两个问题。开通血管是当务之急；术后首先更换替格瑞洛，然后再检测基因型。
第2个病例：目前对于开通CTO，大家热情很高涨。韩国最近发表的一项研究发现，CTO病变开通成功率约87%，但是随访发现，常规开通CTO并没有改善患者预后。开通完全闭塞的血管，一定要慎重，尤其是一些比较小、时间比较长、有很好侧支的血管。因此对第2个病例，我更在意它曾经通畅的对角支，而不是更在意用什么方式开通完全闭塞的前降支。
郭金成（首都医科医院）：对于第1个病例：1.分析支架内血栓形成的原因，除了膨胀不全、贴壁不良、抗血小板药物抵抗等，还应该加一个原因——支架边缘夹层。以前我没太注意这个现象，对于择期PCI的患者，往往造影效果特别好，但是OCT检查发现，在支架远段有明显的夹层。2.出现支架内血栓以后，应该行血管内超声或者CT检查一下到底是什么原因？然后再去处理，以预防再次出现血管闭塞事件。
陈珏（医院）：（1）近端应该说有明确的狭窄，病变没有覆盖完全，支架选择再长一点，近端再覆盖一点可能就没有问题了。（2）对于这个分支，应该评价一下有没有缺血的可能，可能应该考虑双支架。因为侧壁除了这个对角支，没有别的分支，意味着侧壁的供血全部依靠对角支。术后患者有可能还会发作心绞痛，甚至术前看起来对角支的狭窄程度，比其他血管还要重一些。
季福绥（医院）：关于球囊保护技术，我们现在有三种情况：（1）送入球囊不扩张；（2）先释放支架后扩张球囊；（3）先扩张球囊后释放支架。这几种方法我们都试过，最好的方法是边支球囊放进去，先把边支球囊扩张起来，这样斑块不会移位，确保边支畅通。
沈珠军（医院）：球囊保护边支技术，相对来说不是特别常用，也是这两年才开始逐渐使用起来的。
需要注意的是，球囊千万别像常规的对吻一样出来（对吻的球囊，对角支的球囊出了支架两端，这是两个球囊对吻起来的时候，造成支架近端夹层的原因）。只要保护住对角支开口就行，扩张也行，不扩张也行，千万别出来。如果出来，一对吻把支架近端撕裂，最后造成支架近端发白。
聂绍平（首都医科医院）：1.我同意陈珏教授的意见，这个患者该不该介入治疗？处理哪个血管还是不清楚。对角支确实比较大，可以先用FFR检查一下，如果是对角支的问题，一定要保护好对角支，或者考虑双支架。
2.关于拘禁球囊保护技术，不推荐常规扩张分支球囊。对于插入深度，只要过了分叉放在那里就可以。以前我看到一个病例，前降支和对角支分叉病变，把前降支和对角支球囊同时打起来，直接下台，术后几个小时发生支架内血栓。扩张分支球囊弊病非常多，例如：支架靠分叉部位悬空，Rewire时支架网眼的选择很困难等。
刘斌：我主张不扩张分支球囊，原因有：1.边支球囊保护，主要目的不是为了扩张，万不得已的时候才扩张。支架释放之后，我们一般先造影观察一下，如果血流很好，球囊撤出来再贴一下就可以了。2.如果扩张分支球囊，分支开口很容易撕裂，反而容易闭塞。
季福绥：分支球囊是否扩张的问题，一般是选择小直径球囊，对角支使用1.5～2.0，左主干2.5，应该不会撕裂开口。
聂绍平：我们行拘禁球囊保护的时候，术后边支即刻闭塞的几率小于50%，因此没有必要常规扩张。
沈珠军：专家各有各的经验。我觉得特别严重的话，需要球囊扩张一下。
整理：郭淑娟
审校：医院心内科乔岩
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