JuhaHrnsnimi仍然是自己备皮、上头架、消毒，显微镜、双极、吸引器，就这样站了4个多小时，然后果断收手，略显遗憾的告诉我们成败得失。
注意看，他们麻醉医生都不带口罩，这样居然也行。（他们认为这并不会增加感染的几率）美国的外科医生有时甚至穿着自己球鞋进手术室。孰是孰非？美国有一篇科研文章专门研究这些细节对手术感染率的影响，结论是没有统计学意义。
Juha习惯用双极+吸引器钝性分离组织，将斜坡深部的肿瘤往外拽，我问他如果桥脑前出血了，怎么办？他说，明胶海绵、纤维蛋白胶填塞止血，这也是他的绝活。我更喜欢德国Schrodr教授的分离方式：找到正确的界面，然后用用两把镊子撕扯、分离。这种分离方法的副损伤应该比Juha的更小。
翼点入路是否适合这个病例，我仍有疑问。Juha说，因为肿瘤位置较高，所以不适合颞下入路，况且，他以前也常用翼点入路做这种蝶岩斜脑膜瘤，全切几率很高。不过，这次失败了。
消毒、铺单远比我们简单。所以，我们的很多程序是否多余？
硬膜下和硬膜外都不放引流管。
蝶岩斜脑膜瘤的手术治疗非常复杂，很难通过一个手术入路达到肿瘤的全切。既然事实如此，那么是否可以选择一个相对简单的手术入路切除大部分肿瘤，残余肿瘤然后进行伽马刀放射治疗。复杂的手术入路其实并不一定就是最好的，有时手术入路本身所造成的副损伤要大于切除肿瘤的副损伤。“如何把复杂的问题简单化”是追求的目标：对于肿瘤主体位于中颅窝为主的病例，可采用翼点入路、颞下入路，而对于主体位于后颅窝的病例，则采用乙状窦后入路，一次性手术难以达到全切，在保证损伤最小的前提下尽可能切除大部分肿瘤，残余肿瘤可后续行伽马刀等放射治疗。（这只是我个人的观点）
蝶岩斜脑膜瘤起源于蝶骨、斜坡和岩尖区的硬脑膜，由于其位置深在，累及颅底中央区，故治疗相当棘手。目前，手术切除仍是蝶岩斜脑膜瘤的最佳治疗选择，手术切除的程度将直接影响患者的预后和生存时间。因此，尽可能全切除肿瘤，同时尽量避免或减少术后并发症的发生，提高患者的生存质量，成为神经外科医生长期的研究课题和不懈的追求目标。岩斜脑膜瘤的手术代表了颅底手术中最难的一类，对神经外科医生的显微技术要求很高。手术治疗的难点在于：肿瘤占据要冲，显露困难；肿瘤毗邻脑干，可累及几乎所有颅神经；与脑底池中重要的血管及穿支的关系密切。蝶岩斜区脑膜瘤的手术入路虽多，但各有优缺点，很难有哪一种入路是完美的，这就要求我们熟知常用入路的适用范围。在手术处理岩斜区脑膜瘤时，合适的手术入路可以提供良好的显露，为尽可能全切除肿瘤打下基础。手术入路的选择应体现“简单、低侵入性”的理念，不要一味追求入路的复杂性。临床上常用的一些经典入路，经过改良和探索，可以达到很好的效果。此外，岩斜区脑膜瘤自身的特征也可影响最终的切除程度及效果。当肿瘤过大，质地过硬，血供丰富时，是很难完成全切除的。后循环参与供血的肿瘤，脑干软脑膜可能受累，应适当残留，以免过分剥离肿瘤时造成脑干缺血。质地软的肿瘤较容易吸除，有些肿瘤虽然巨大，但质地一般，血供不太丰富，与血管及脑干关系不太复杂，可以尝试全切除。血供丰富的岩斜区脑膜瘤，应按富血管肿瘤的要求切除，尽可能行术前栓塞，可有效减少术中出血，降低手术难度。Samii等提出首先通过枕下乙状窦后-内听道上入路切除后颅窝肿瘤行脑干减压，再行额颞入路切除主体位于中颅窝的肿瘤幕上部分完成视神经、动眼神经及颈内动脉减压来处理巨大的向幕上广泛发展的岩斜区脑膜瘤，也给我们提供了新的思路。神经外科医生在手术治疗岩斜区脑膜瘤时，应首先分析患者各方面因素，包括年龄、体质以及肿瘤自身特征等，判断全切除的可能性，决定适当的治疗方案及手术入路。在实施手术过程中，应做到熟悉解剖结构，充分显露，能早期控制出血为佳，在血管、神经、脑干减压过程中，尽量在直视下操作，做到牵拉有度，钝、锐性分离相结合，快、慢相结合。始终控制好手术进程，平衡好切除成果和付出代价，做到取舍有度。不要过分强调肿瘤的全切除，应在保留患者神经、血管功能的前提下最大限度切除肿瘤，提高患者的生活质量。
来源：神经外科周博士新浪微博
转载以获授权，感谢周教授分享
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