图1：年，HarveyCushing为他的一位患者行巨大骨增生性矢状窦旁脑膜瘤切除术。通常情况下Cushing对这些血供丰富的脑膜瘤手术分个两步骤，第一步掀起骨瓣，第二部完全切除肿瘤。
矢状窦旁脑膜瘤/镰旁脑膜瘤：切除原则
矢状窦旁脑膜瘤起源于上矢状窦的窦旁角（肿瘤与上矢状窦间没有脑组织）。切除矢状窦旁脑膜瘤和大脑凸面脑膜瘤是手术疗效令人满意的神经外科手术之一，因为位于这些部位的良性肿瘤的手术后有充足的治愈和神经功能缺损恢复的机会。
矢状窦旁脑膜瘤较常位于上矢状窦中1/3段（占45-70%），位于前1/3段矢状窦（15-34%）和后1/3矢状窦（9-30%）者其次。在这种分类中，前1/3段矢状窦定位于鸡冠至冠状缝之间，中1/3段矢状窦位于冠状缝与人字缝之间，后1/3段矢状窦位于人字缝与窦汇之间。
矢状窦旁脑膜瘤更常发生于蛛网膜颗粒密集的地方，这些肿瘤15%侵犯硬脑膜窦。而且，位于这些位置的脑膜瘤有较高的不典型性和恶性脑膜瘤组织类型发生几率。
诊断
矢状窦旁脑膜瘤的临床表现取决于肿瘤与窦的位置伴随关系。中央沟附近的肿瘤可引起感觉或运动性癫痫以及对侧的偏瘫/感觉迟钝。相应的，前三分之一的肿瘤可能导致额叶功能障碍和非特异性体征，例如痴呆和视神经乳头水肿。后三分之一的肿瘤可能引起视觉障碍，如同侧偏盲。此外，大肿瘤常常伴有头痛，呕吐和感觉异常。
评估
磁共振成像（MRI）能够诊断具有脑膜尾征的轴外矢状窦旁肿瘤。计算机断层扫描的动脉或静脉成像（CTA）或磁共振静脉成像（MRV）评估硬脑膜静脉窦浸润或闭塞的程度，还能证实重要的矢状窦旁桥静脉及其相对于肿瘤的位置关系。如果CTA或MRV不能确认情况下可通过DSA检查确认静脉窦通是否通畅，窦闭塞严重很明显时，血管内血液流速缓慢。
脑实质水肿往往意味着软脑膜浸润与术后神经功能恶化相关。矢状窦旁脑膜瘤也可引起明显的骨质增生；CT扫描是术前规划切除范围重要的一部分，能描绘肿瘤对颅骨的浸润程度。
图2：典型的矢状窦旁脑膜瘤伴上矢状窦可疑阻塞（上图）。使用MRV的进一步评估显示窦内有一些血流（右下图像）。这些肿瘤组织能通过大脑镰生长并侵袭窦的两侧。
侵犯矢状窦的双侧矢状窦旁脑膜瘤静脉
偶尔肿瘤周围大的板障静脉可成为非常重要和具有功能性的大脑回流静脉，随意牺牲这些静脉可能会导致术后难以预料的静脉性梗塞。骨质增生性的脑膜瘤由于有丰富的硬膜外供血而出现切除术中汹涌的硬膜外出血，所以有必要进行充分的措施以预防术中大量出血和静脉气栓。
其它发现于矢状窦旁的诸如淋巴瘤、血管外皮细胞瘤转移瘤、易与矢状窦旁脑膜瘤相混淆。
手术适应证
具有进行性症状加重或者肿瘤不断增长的患者是手术绝对适应症。小的无症状的肿瘤可以观察。有些肿瘤与重要的桥静脉或窦关系紧密并导致部分阻塞的可以进行部分切除，并用放射外科治疗残余肿瘤。如果复发明显，保守的方法会导致肿瘤缓慢的生长及肿瘤组织侧支循环的不断建立阻塞窦，而这些改变允许下一步安全的进行肿瘤和受累静脉窦段的全切除。肿瘤导致硬膜窦狭窄或闭塞可能会导致静脉高压和视乳头水肿。窦内肿瘤切除和窦重建具有高风险，并不建议。在医疗过程中难治的病例中可考虑脑室腹腔分流。
术前注意事项
腰椎穿刺引流能使脑组织松弛，从而使脑组织牵拉最小化。选择性切除脑皮质没必要。在恰当的使用腰大池引流的情况下我还没有遇到小脑幕切迹疝的情况特别是巨大脑膜瘤。（在硬膜开放之后缓慢释放脑脊液共40-60ml，分4-6次每次10ml）
闭塞的窦可以切除，因为大脑半球的静脉引流通道适于通过静脉侧支的发展逐渐闭合窦。术前CT检查可以决定术中是否行人工材料修补被肿瘤侵润的颅盖骨。因为在硬脑膜打开和切除早期肿瘤可以容易地被切断血供，所以我不提倡手术前做血管内肿瘤栓塞。
放射外科治疗的进展已经影响了我对脑膜瘤的手术理念。手术的目标，以患者安全为中心，静脉窦重建在部分闭塞的窦或涉及重要的引流静脉的情况下演变成“激进”的次全切除术到积极的“全切除”。放射治疗也预留给后续监控残存的肿瘤生长。
矢状窦旁脑膜瘤切除术
矢状窦旁脑膜瘤相关入路的更多细节请参阅“顶部开颅术”，特别针对矢状窦旁脑膜瘤的开颅计划有一定的考虑。
皮肤切口必须宽大（马蹄型），并设计为过中线，这样的话被浸润的硬脑膜可以安全和自由地切除。由于肿瘤浸润的硬膜被切除，所以骨膜层必须备用，用于硬脑膜重建。如果可能的话，需要保护大的板障静脉和头皮静脉，以避免术后脑水肿或静脉梗死。
如果遇到明显的骨质增生并且骨质内表贴附在硬脑膜上，暴力掀开单个大骨瓣的可能导致严重的出血和桥静脉或静脉窦的损伤，逐步去除骨瓣同时妥善止血会更安全。静脉窦应早期暴露并保护起来。
图3：描绘了矢状窦旁脑膜瘤与周围静脉解剖关系的典型位置和特征。请注意，一薄层正常脑组织通常遮盖了肿瘤的侧极。在硬脑膜打开过程中上矢状窦部分暴露允许其轻柔旋转。该操作沿着旁矢状角暴露肿瘤的基底。充分的开颅和硬脑膜打开是脑膜尾征全切除的必要之举。
硬膜内步骤
硬膜外的电凝可以早期阻断肿瘤的血供。在开颅骨窗边缘悬吊硬脑膜。
图4：环形剪开硬脑膜，硬膜瓣基底朝向静脉窦。小心不要损伤任何大的引流静脉，尤其在中央沟周围区域。有时可能需要牺牲小的引流静脉。硬脑膜内的第一个切口远离上矢状窦（左图）;这种策略允许早期识别皮层静脉以及能可靠的跟踪它们中线回流类型（以何种方式汇入上矢状窦）。如果遇到矢状窦旁静脉引流入窦，硬脑膜开口必须调整以保护静脉的入口进入窦内。早期电凝肿瘤的硬脑膜基底部以阻断肿瘤的血供（右图）。
图5：桥静脉的最近端可能在矢状窦旁硬脑膜的小叶内形成静脉湖，应该保留（左图）。这需要恰当的硬脑膜切口，以保持静脉引流的完整性（左图，插图）。肿瘤浸润的硬膜沿着窦并且平行于窦切开，同时将硬膜完全留在静脉上（右图）。
如果窦完全闭塞，用不可吸收的缝线穿过窦正下方的大脑镰并结扎;这种操作可以结扎肿瘤附近的窦的近端和远端。然后将静脉窦和大脑镰在肿瘤的前部和后部分开，并随肿瘤一起整块切除。如果大的引流静脉覆盖肿瘤，应该仔细地显微操作下解剖分离;否则将一小块肿瘤留在静脉上予以保留。静脉的完整性可以使用术中荧光血管造影术来确认。
图6：因桥静脉的存在矢状窦旁硬脑膜可能并不总是被切除。在这些情况下，肿瘤血供阻断沿矢状窦旁角。被浸润的窦壁或窦内肿瘤未被扰动，以避免出现静脉梗死的风险。
图7：遵循脑膜瘤手术的原则是重要的：如果可能的话，在肿瘤减压或切开之前进行肿瘤血供阻断。对于矢状窦旁脑膜瘤，肿瘤首先沿着窦壁和大脑镰行血供阻断。然后从内向外锐性剜除肿瘤（插图）。或者，可以使用超声吸引器。接下来，肿瘤包膜能沿着肿瘤切除的界面被拉进瘤腔内。
图8：接下来，将肿瘤包膜从周围脑组织锐性剥离下来。随着使用双极电凝使肿瘤包膜逐渐收缩从脑皮质分离。脑棉环形覆盖在脑表面以及更进一步显露肿瘤包膜与软脑膜之间的界面。注意，该界面沿着肿瘤的外周均匀地显露，而不是只在一个点由浅及深地显露，这使得能更容易的移动瘤体避免因出血而造成的操作空间过小。
如果软脑膜的完整性被破坏，则在将肿瘤包膜拉入切除腔时，使用脑棉“擦除”以分离脑组织与肿瘤（上图插图和下图照片）。这些脑棉“卷塞”到切除腔的最深处，以促使肿瘤的剥离。一些重要的血管可能粘附于肿瘤包膜在显微操作下锐性分离。随后肿瘤包膜在其最深的地方分离并被小心地切除。
图9：虽然矢状窦旁肿瘤往往集中在窦壁，它们也不同程度地浸润大脑镰。大脑镰受影响的部分也应当被切除，如图所示。由于肿瘤经常被胼缘动脉和胼周动脉附着或分支供血，所以在游离肿瘤下极时应加以探查与保护。
未经充分检查的肿瘤下极过早牵拉可导致血管撕裂损伤和令人失望的结果。最后探查切除的瘤腔和硬膜边缘以检查有无肿瘤残留。
延伸到对侧大脑镰的肿瘤可能需要切断大脑镰来创建一个操作窗口达到这一部分肿瘤。另外，开颅手术可以扩展到窦的另一侧还可以通过对侧旁正中切开硬膜来暴露向对侧延伸的肿瘤。前一种策略是我首选的选择，对于任何大小的对侧肿瘤非常有效。
关颅
之前预留的骨膜可以缝合在硬脑膜缺失的地方，在颅骨骨增生的情况下，不可还纳被肿瘤浸润的骨瓣，可以使用钛板、甲基丙烯酸甲酯或预制的合成骨板进行颅骨成形术。悬吊防止硬膜外血肿或积液的形成。
术后注意事项
患者在重症监护室中观察一晚行常规的神经系统评估、控制疼痛和监测血压。术后行头颅核磁检查。类固醇在可耐受的范围内缓慢停药。预防性抗惊厥药是围手术期给药的，但如果患者没有癫痫发作，手术后一周减少剂量。
其他注意事项
如果脑膜瘤引起颅骨骨质显著增生，则在掀起骨瓣时造成汹涌的出血。在处理颅骨骨瓣时，由于肿瘤附着于颅骨，可能会导致肿瘤从皮层组织上撕脱下来。
图10：在肿瘤高度增生的情况下，可以沿着颅骨上的肿瘤的周边钻多个骨孔（左图）。使用骨蜡控制颅骨的出血，最终各骨孔相连，骨瓣完全与浸透硬膜的肿瘤分离，或者可以通过由钻孔产生的骨缺损和与受影响的硬脑膜和颅骨连同部分肿瘤一起去除来实现肿瘤与脑组织分离（中间图像）。可以明确地看到肿瘤透过硬脑膜与颅骨相连（右图）。
示例
在过去几年中，这个病人出现了额叶肿瘤生长及轻微的精神状态改变。
图11：核磁图像可见矢状窦旁脑膜瘤突破颅骨并伴有明显的脑实质水肿。本例患者颅骨，硬脑膜和硬膜内间隙受肿瘤的影响。颅外肿瘤在头皮皮瓣返折处显露（第二排图）渐进地在肿瘤的四周钻置骨孔这能够及时控制颅骨出血（第三排图）。在连接的钻孔内将硬膜沿肿瘤周边切开，整块切除大部分肿瘤（最后一行）。接下来切除硬膜内附着于软脑膜的部分肿瘤。
经验与与教训
术前检查以评估上矢状窦的通畅性。
掀起骨瓣会引起汹涌的出血，当逐步电凝硬膜部分同时以大块海绵轻压硬脑膜可以压迫止血。
牺牲桥静脉要降低到最小程度，即使是在前1/3矢状窦周围的桥静脉。保持静脉窦的通畅有时可能以肿瘤少许残留作为代价。
早期对肿瘤血供的阻断是关键的第一步，不容忽视，这样可以使术中失血最小化，便于手术有效进行。
肿瘤中心分块切除（由内而外切除）可以便于肿瘤包膜的处理，减少不必要的脑组织牵拉。
原著作者:AaronCohen；编译者：张心佟，医院，博士，主治医师。审校：杨非博士，医院神经外科副主任医师、副教授。