手术解剖和注意事项
顶叶开颅术可有效显露大脑半球中后部，同时保留前部感觉运动皮质，及后部视皮质的重要功能区。该入路用于顶叶外侧，近中线部病变，以及大脑半球间中央及旁中央病变。
顶叶开颅有多种入路方式，可通过皮质（顶上小叶的功能“哑区”）或半球间纵裂到达病变部位。顶叶后部矢状窦旁静脉通常较少，因此从此处经纵裂可抵达深部病变。
“右侧或非优势顶叶”（参见维基百科）与空间意识和定位相关。右侧顶叶手术有致偏身障碍的风险，功能障碍可逐渐恢复，甚至明显改善，但不少会遗留残疾。
“左侧或优势顶叶”（参见维基百科）涉及语言和数学的符号辨识功能。左顶叶损伤导致计算能力、连续读写和符号理解能力出现问题。Gerstmann综合症与优势顶叶下部病变相关，而Balint综合症（同时性视觉失用、眼动不能、视觉性共济失调）与双侧顶叶病变相关。
顶内沟把顶叶后部皮层分成顶上小叶（Brodmann5区、7区）和顶下小叶（Brodmann39区、40区）。
图1：大脑的侧面观（A）、前面观（B）和后面观（C）。注意顶内沟分开的顶上小叶和顶下小叶位置（C）。矢状窦旁的桥静脉大小和位置多变，在引流大脑半球近中线部位静脉中，这些桥静脉起到重要作用。注意硬膜开口不能过于靠近中线，否则沿着上矢状窦的静脉湖容易出问题（B）（图片由ALRhoton,Jr提供）。
根据脑表面的引流分布，顶叶静脉分为中间组和外侧组；根据引流方向，顶叶静脉分为引流到上矢状窦的上升组，和引流到下矢状窦或外侧裂的下降组。中央静脉、中央后静脉、顶前和顶后静脉组成顶叶外侧面的上升组静脉，但顶侧裂静脉属于下降组静脉。旁中央静脉，顶前内侧和顶后内侧静脉组成顶叶内侧的上升组静脉，最后，胼周后静脉组成下降组静脉。
外侧组还包括Trolard静脉，也称为上吻合静脉，从外侧裂到上矢状窦横跨额叶和顶叶。Trolard静脉最常见位于中央沟后部，但也可位于中央沟或中央前沟区域。皮层静脉直接引流血液到上矢状窦，或者注入硬膜上的矢状窦旁硬脑膜静脉窦或静脉陷窝，它们是顶叶和额叶后部硬脑膜静脉的引流通道。
图2：大脑上面观（左上图）、大脑斜面观（右上图）和后面观（下图）显示顶叶的上升组引流静脉（中央静脉、中央后静脉、顶前静脉和顶后静脉）。Ant：前；Cent.：中央；Mid.：中间；Front.：额；Par.：顶；Post.：后；Sag.：矢状的；Str.：直；Sup.：上；Temp.：颞部的；V.：静脉（ALRhoton,Jr.供图，经许可修改）。
顶叶入路适应症
顶叶开颅术适用于顶叶实质内和皮层的病变，包括如转移瘤、胶质瘤和脑膜瘤之类的肿瘤占位，以及如动静脉畸形和海绵状血管瘤之类的脑血管病。纵裂入路适用于大脑镰周、顶叶内侧以及胼胝体压部的病变。
顶叶开颅术最常用于大脑凸面、大脑镰和镰旁脑膜瘤，这些手术容易损伤上矢状窦、以及相关引流静脉，应尽力保留这些静脉，避免发生静脉性梗死，注意保护好肿瘤周围的动静脉解剖结构。顶叶血管损伤有造成如空间意识、感觉运动和视觉处理功能障碍，以及损伤附近运动皮质和深部白质纤维束的风险。
顶叶开颅也可作为侧脑室三角区正中旁（三角区旁）病变手术的入路。侧脑室三角区手术的传统入路是经顶上小叶皮质入路，但有导致本体感觉丧失，以及语言障碍，或包括视觉处理能力下降的空间意识障碍的风险。最近研究显示，对从事特定职业和活动的患者来讲，这些功能缺陷对他们的生活质量影响显著。
为规避这些风险，可通过顶叶后部旁正中入路，或对侧半球间经楔前叶穿大脑镰入路，对侧脑室三角区病变进行手术。经此入路抵达侧脑室三角区病变的路径更长，也更具技术难度，但可减少脑白质纤维束破环和减轻脑组织牵拉。
术前注意事项
可在“清醒”或“睡眠”条件下利用皮质刺激地形图或反相地形图，对顶叶前部脑实质内病变的感觉运动皮质进行定位。由于顶叶开颅的早期，不易进入脑基底池，因此，在病变较大，占位效应明显时，我们倾向通过腰大池引流脑脊液，并且为避免巨大病变使中线移位，导致小脑幕裂孔疝，通常在切硬脑膜时打开引流管释放脑脊液，及时引流脑脊液，对脑松弛和控制脑水肿作用非常明显。
在经纵裂入路手术时，如术前对比增强磁共振成像高度怀疑矢状窦旁有大的引流静脉时，磁共振或CT静脉血管成像可指导开颅定位。静脉血管成像还可明确浸润性脑膜瘤对上矢状窦通畅的影响。对于大脑镰旁病变，如果同侧矢状窦旁静脉过多，导致同侧大脑半球间入路受限，则可考虑对侧大脑半球间经大脑镰入路手术。
如果肿瘤部分浸润静脉窦腔，造成空气栓塞风险显著增加，术前则需对心脏进行检查诊断，以排除反常空气栓塞的风险，也可行经食道超声心动图和经胸壁多普勒检查，术中高度警惕空气栓塞。
顶叶开颅术
图3：手术体位为侧俯卧位，患者身体平面与手术床成四分之三角度（直角的3/4）。该体位可有效避免头部过度扭转成非生理姿势，仰卧位时同样要注意避免这种情况。此外，侧附卧位开颅容易达到中线外的病变，并且在此体位，重力作用使大脑半球自然下垂，纵裂入路易行。为避免手术期间调整和倾斜手术床时患者移动，患者必须牢靠固定在手术床上。
转动和倾斜患者头部的程度大小，取决于病变相对于中线、冠状缝和人字缝的确切位置。对于大脑镰旁的顶叶病变，要使头部与地面成一定角度，让病变处于自然下垂位置，并利用重力作用使脑组织回缩，这种体位也更利于显微手术时，术者坐姿符合人体工程学的舒适性。当经对侧大脑镰入路抵达侧脑室三角区或室周区时，我们也倾向将患者置于图3中描述的，侧俯卧四分之三程度的体位，并使健侧半球处于下垂位。
用腋窝垫支撑对侧腋窝，同侧肩部轻轻地向前下拉，并用胶带固定，使肩部离开术者操作区域。对于大脑半球凸面病变，为有利手术，尽量调整倾斜患者头部，使病变处于术野最高点。
图4：头架固定患者头部。头架安装注意以下两点：第一，单个颅钉与其相对的两个颅钉中点连线，基本位于头部横截面中层的位置上，这样可防止头架固定失败和头部移位。第二，颅钉位置不能靠近头顶。这种方法固定头部，大脑半球在重力作用自然下垂，纵裂入路手术空间得到扩大。与这幅图相比，下副图中大脑皮层或凸面病变容易显露，且处于术野最高点。
图5：不同颜色线条标记的各种切口。红色直切口手术显露足够，蓝色马蹄形切口用于大的脑凸面脑膜瘤，黑线标出的是旁正中入路切口。在确定开颅切口的位置，尤其是经纵裂手术时，用神经导航或术前磁共振静脉造影/血管造影有助于精准定位，避免损伤矢状窦旁的桥静脉。
图6：对于侧面的凸面脑膜瘤或胶质瘤，经典的马蹄形切口比较适用，并旋转头部，使病变位于术野最高点。
图7：对于中线旁大脑半球间病变，可行神经导航指引，在上矢状窦上方钻2个骨孔。多数患者的上矢状窦位置偏右，但通常最大不超过11mm偏差，提前明确上矢状窦的位置，有助于骨瓣定位和尺寸设计。
用3号Penfield专用剥离器，在颅盖内板和上矢状窦外壁之间进行充分解剖游离。如窦壁和内板间粘连紧密，应再钻第三个骨孔，在确定时每一个钻孔位置时，要考虑到两孔之间的硬膜外间隙易于相通。通过腰大池释放脑脊液，静脉窦壁和硬脑膜易于从颅骨内板分离，从而防止被铣刀底板损伤。注意应在静脉窦上方最后铣（锯）开骨瓣，因在静脉窦损伤并导致的出血情况下，这样能及时取下骨瓣，并进行止血。
取下骨瓣后，可以用浸润凝血酶的明胶海绵，或“速即纱”控制静脉窦壁的轻中度出血，关颅时注意保持“速即纱”原位。有关处理静脉窦损伤的更多细节，请参阅颅脑手术原则一卷，其中硬脑膜静脉窦损伤修复的章节。
图8：对于大脑表面或半球内部的病变，用术中导航指引，在对比增强区域2cm外，沿肿瘤周围打开硬膜（左图）。
如手术计划抵达纵裂（右图），要以上矢状窦为底边打开硬膜，硬膜瓣设计为弧形。注意避免损伤大的导血管，偶尔需要牺牲小的引流静脉。如遇上矢状窦旁有静脉汇入窦内，必须调整硬膜开口，以保护进入矢状窦的静脉流入端（左下插图）。
需要注意桥静脉可有多个分支，以由后至前的方向引流入矢状窦。上矢状窦或静脉湖常向中线两旁延伸，这限制了硬脑膜切口离中线过近，以及大脑半球间的显露。这种情况下，中线旁硬脑膜的切口可以平行于静脉窦，而不是垂直于静脉窦往外延展。
由于术前未能预测到静脉湖向中线外侧的延伸，打开中线旁硬脑膜时可能会造成静脉窦侧壁小的裂口，应用细线仔细闭合裂口处，注意双极电凝会导致硬脑膜收缩，加剧硬膜裂口的扩大。
图9：如手术要抵达大脑镰旁处，则需把静脉从粘连的蛛网膜中松解，使其可以移动，在蛛网膜较厚且粘连紧密时，操作需要耐心。脑脊液腰大池引流，可以让大脑半球及早从中线和大脑镰分离开来（左图）。
在大脑镰上部缝上合适几针，轻轻拉动缝线两端，使上矢状窦向内翻转，可以扩大纵裂手术的空间和视角（右图）。
图10：下一步可在纵裂内进行显微解剖，注意不要让矢状窦旁静脉产生明显张力。
图11：“T”形切开大脑镰，可抵达对侧的侧脑室三角区（左图），在切口上方的大脑镰上缝线，并回拽固定其在合适位置后，则可通过对侧大脑半球间隙，对楔前叶和斜行白质纤维束行解剖分离，从而抵达侧脑室三角区（绿色箭头，右图）。利用导航可以辨识大脑镰、脑皮质和脑白质。
关颅
一旦处理完病变和妥善止血后，术者就该重点怎么关颅，如手术已进入脑室，关颅前即可放置脑室引流管以清除脑室内异物。
对幕上开颅手术，通常并不用“水密缝合”方式关闭硬脑膜，另外为降低无菌性炎症或感染风险，应避免使用同种异体的硬脑膜替代物。缝合时注意避免硬脑膜“扭结”，也要避免矢状窦旁静脉的正常回流受阻。
经验和教训
患者身体平面与手术床成四分之三角度（直角的3/4）的侧俯卧位，是顶叶病变手术的合适体位，这有利于同侧病变的显露，并可利用重力作用，使大脑半球自然下垂，扩大纵裂入路手术空间。
无论如何，在中线旁开颅时，要避免损伤上矢状窦，同时高度警惕空气栓塞的可能。
因损伤矢状窦旁桥静脉，可能导致灾难性后果，所以要高度重视对该处静脉的保护。
Contributor: Marcus Acioly
原著作者:AaronCohen；编译者：杨智，医院，神经外科，山东大学临床医学硕士，医院，医院进修。审校：董玉书，医院神经外科，博士后，副主任医师/副教授，硕导。
查看相关视频及原文请登陆北京中科医院曝光从事皮肤病白癜风治疗