作者：医院神经外科高宁、夏鹰、金虎、聂柳；发表于年第21卷第7期“实用临床医药”杂志
鞍结节脑膜瘤(TSM)起源于鞍结节或其周边3cm内组织恶变,是临床常见的颅内脑膜瘤,早期主要表现为视力障碍,临床治疗以手术为主。由于TSM处于颅脑深部位置,生理解剖复杂,且其周围包含血管、下丘脑、视神经、海绵窦、垂体柄等重要组织,肿瘤较大者常压迫邻近组织和器官,手术视野狭小,严重影响手术的顺利进行。
选择合适的手术入路,扩大术野,对TSM患者肿瘤的完全切除及并发症的控制具有重要意义。TSM的手术入路包含额下入路、翼点入路、冠状开颅前纵裂入路、眶上锁孔入路等多种方式,其中额下入路和翼点入路在临床上较为常见。本研究探讨额下入路和翼点入路在治疗TSM中的效果,现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取年1月_年12医院神经外科收治的TSM患者50例,纳入标准:1首次发病且首次接受颅脑手术治疗;2术前均经MRI和颅脑CT检查明确;3均存在不同程度的视神经压迫。
排除标准:1有颅脑外伤和手术史;2采用入路方式非额下人路和翼点入路;3合并其他严重颅脑并发症。
50例TSM患者根据手术方法分为额下入路组和翼点入路组,其中额下入路组26例,男11例,女l5例;年龄45~62岁,平均(52.-1.12)岁;病程5个月~4年,平均(2.-1.01)年;首发症状:头疼、头晕6例,视力障碍20例。
翼点入路组24例,男10例,女14例;年龄43~63岁,平均(51.95±1.56)岁;病程4个月~4年,平均(2.-1.23)年;首发症状:头疼、头晕5例,视力障碍19例。2组性别、年龄、病程、首发症状等一般资料比较,差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1额下入路法:患者全麻,取仰卧位,保持头部后仰15°,采用Mayfield头架固定。于发际内定位切口位置及切口大小、形状,前翻皮瓣,使前颅窝底平面位于骨窗前缘之上,额叶底面放置自动牵开器,在牵拉的脑组织上覆盖湿脑棉,保护周维神经。采用电凝刀分离肿瘤基底,注意止血,并保持术野清晰,于瘤内先行内切除,使肿瘤塌陷缩小,将变薄的肿瘤包膜向瘤空腔内牵引,按照蛛网膜界面各个方向分离周维的重要组织、血管和神经,此外需格外注意额窦口的封闭,以防感染和鼻漏。
1.2.2翼点入路法:患者全麻,取仰卧位,床头抬高,使胸部水平面低于头部,头部后仰10°左右,向非手术侧旋转30°左右,并向对侧肩部倾斜15°左右,保持视野中心和最高点为额骨颧突。于耳屏前方颧弓上至中线取弧形切口,切口最终大小和形状根据患者实际情况而定,磨去蝶骨嵴和骨突,打开硬膜,在显微镜下沿由远及近的方向打开外侧裂,充分释放脑脊液,牵引额颞叶,暴露肿瘤区域。探查靶区间隙和终板,在间隙中分离肿瘤,自肿瘤中心位置行肿瘤内清除,使肿瘤缩小后进行周维组织的分离,分离过程尽量避免损伤周维神经,并及时封闭切口。
1.3观察指标
比较2组肿瘤切除程度、视力恢复情况及并发症发生率,记录2组治疗前后格拉斯哥昏迷(GCS)评分。肿瘤切除程度根据Simpson分级法评估,I级:肉眼全切肿瘤及附着的硬脑膜、异常颅骨和肿瘤起源的静脉窦;I级:肉眼全切肿瘤及可见的扩展瘤组织,电凝附着硬脑膜;1级:全切硬脑膜内肿瘤,电凝硬脑膜,硬膜外的浸润不作处理;1V级:部分切除肿瘤;V级:仅行减压术和/或活检。GCS评分包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面,3个方面分数总和即昏迷指数,评分越低则意识障碍越严重。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0软件,计量资料采用均数±标准差表示,采用独立样本t检验,计数资料以率(%)表示,采用X。检验,P0.05为差异有统计学意义。
2、结果
额下入路组Simpson分级I级肿瘤切除20例,II级3例,III级3例,I级切除率76.92%(20/26);翼点入路组I级肿瘤切除10例,II级8例,III级6例,I级切除率41.67%(10/24),额下入路组I级切除率显著高于翼点人路组(P0.05)。额下人路组视力改善19例,无变化4例,视力减退3例;翼点入路组视力改善18例,无变化3例,视力减退3例,2组视力改善情况比较无显著差异(P0.05)。治疗前,额下人路组和翼点人路组GCS评分依次为(6.28±0.18)、(6.56±0.21)分,治疗后依次为(11.12±0.40)、(15.11±0.39)分,均显著高于同组治疗前(P0.01),且额下入路组GCS评分显著低于翼点人路组(P0.01)。额下入路组并发症发生率19.23%(5/26),包括尿崩2例,感染、脑组织损伤、上消化道出血各1例;翼点入路组并发症发生率16.67%(4/24),包括尿崩、感染、脑组织损伤及上消化道出血各1例;2组并发症发生率无显著差异(P0.05)。
3、讨论
TSM早于19世纪末就被发现,但目前其发病机制仍未明确,临床一般认为起源于鞍结节、视交叉沟及蝶骨平板的脑膜瘤均为TSM。TSM好发于中老年患者,女性多于男性,早期主要临床表现为视力障碍及头痛和头晕。研究发现,视觉神经与肿瘤位置极为相近,因此绝大多数的TSM患者其首发症状均存在不同程度的视力下降,且随病情发展会由单侧视力障碍恶化成双侧视力障碍,对患者的生活和精神造成严重影响。
TSM的诊断主要通过临床表现联合影像学检查进行判别,“菌伞样”是其病灶常见形态,较大肿瘤的压迫还可导致鞍底的异变,MRI结果除用于诊断和鉴别外,也是TSM选择合适的手术入路方式的重要依据。
TSM的治疗主要以手术为主,目前临床常见的手术人路切除方法有额下入路、翼点入路、前纵裂入路、眶上锁孔入路等,入路方式各有利弊,本研究主要探讨额下入路和翼点入路两种方式。额下入路有单侧和双侧两种入路途径,单侧额下入路因其手术视野暴露欠佳,在视神经及侧颈内动脉下方视野局限,因此仅适用于肿瘤直径≤3om的TSM患者。双侧额下入路则具备良好的手术视野,能充分暴露视神经孔内的肿瘤,提高肿瘤的全切率,这一点相比于翼点人路具有明显的优势。
翼点入路作为临床TSM最常见的入路方式同样具备以下优势:1通过释放颅脑脊液减小颅内压,使较轻的脑组织牵拉即可达到鞍结节区;2能够充分显露同侧的嗅神经,降低损伤风险,一定程度上保留嗅束,避免患者完全丧失嗅觉;3可避免打开额窦,降低脑脊液漏和感染的几率。翼点人路最显著的缺点就是对手术视野的暴露存在很大的局限,受视神经的阻碍,很难完全切除肿瘤,且部分肿瘤与视神经黏连,尤其是视神经孔内的肿瘤,极易造成部分肿瘤残留。
本研究中额下入路组I级切除率为76.92%,显著高于翼点人路组的41.67%,可见额下入路在肿瘤的切除程度方面具有明显的优势。本研究结果显示,2组治疗后的GCS评分均较治疗前有所提升,但额下人路组GCS评分要显著低于翼点入路组,分析原因主要与翼点人路降低了颅内压,术中对脑组织的损伤较小有关。
术后视力恢复情况及并发症发生情况是评估手术效果和安全性的主要指标,国外研究显示,在部分肿瘤全切的患者中依然存在视力改善不理的现象,分析原因认为TSM患者的视力改善受年龄、肿瘤大小、病程、术前视力障碍程度、术中视神经的保护等多种因素的影响。
本研究中2组的视力恢复情况比较无显著差异,提示额下入路和翼点入路两种入路方式在视力恢复方面无明显关系。
TSM处于人体重要器官颅脑的深处,解剖结构复杂,尿崩、脑组织损伤、感染是其术后常见并发症_l。随着现今科技和医疗水平的提升,微创技术也日趋成熟,在术中能够更好的保护肿瘤周边正常的神经组织,最大程度地降低脑组织损伤,减少并发症的发生。本研究中2组均存在个别的并发症发生,而2组并发症发生率比较无显著差异。
综上所述,在TSM患者手术治疗中额下入路能够提供充分的手术视野,相比于翼点人路肿瘤的全切率要高,而翼点入路对患者脑组织和周维神经损伤较小,更利于患者术后恢复。在选择手术人路途径时,需要综合考虑的患者的实际病情,选用合适的手术入路。
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