脑干是人体生命的中枢，靠近脑干且位置较深的颅内肿瘤手术难度极大，一直被认为是神经外科界的“顶尖”手术。4月16日，医院神经外科历时15小时勇闯生命禁区，成功为一名52岁男性患者切除岩斜区巨大脑膜瘤。
4月中旬，阿木提（化名）由于头痛、头晕3个月加重伴行走不稳、言语不清1个月，来到医院神经外科就诊。经头颅核磁检查发现，患者颅内在岩骨后、斜坡中下段有一个巨大的肿瘤占位，初步诊断为“岩斜区脑膜瘤”。核磁影像显示肿瘤已经压迫到周围重要组织，需要尽早手术切除。
图1-2：术前头颅核磁
据神经外科杨小朋主任介绍，岩斜区肿瘤并不常见，但是肿瘤的位置深居后颅凹中央，靠近脑干与重要颅神经及后循环动脉毗邻，该区域解剖结构复杂，手术视野狭窄，暴露肿瘤困难，全切肿瘤难度极大，故而岩斜区脑膜瘤是所有脑膜瘤手术中最难处理的肿瘤之一。杨小朋主任说：“十几年前这个部位的肿瘤无法切除，一旦全切很可能‘九死一伤’，现在随着麻醉、手术技术和先进医疗设备的不断进步，我们已经有信心挑战这类高难度手术。”
既然岩斜区脑膜瘤手术这么棘手，神经外科医生该怎么处理呢？
颅底脑干专业组的董军主任医师，医院神经外科研修一年，在各类颅底、脑干肿瘤的手术有丰富的经验，并且在选择颅底肿瘤理想的手术入路方面有自己独特的见解和改良方法。董军介绍说，由于肿瘤位置很深与重要结构毗邻且关系复杂，因此在手术路径上尽量选择一种“路程短”、“视野宽”、“少损伤”的理想方法——“乙状窦前迷路后入路”。患者的肿瘤位于斜坡中下段，这种手术入路较其他入路方式距离明显缩短，开颅后能直达脑干腹外侧，实现全斜坡部位显露，肿瘤与基底动脉主干的方位“一目了然”，可以早期切断肿瘤基底血供保证手术安全；这种方法还可减少对脑组织的牵拉，避免产生术后严重的脑水肿反应。但是该手术入路需要先磨除乳突及中颅窝颞底骨质，仅开颅就可能耗时4至5个小时，对术者的耐力和勇气是一种极大地考验。
图3：手术入路示意图（来源于网络）
为确保手术的成功，颅底组全体成员为阿木提制定了详细的手术操作流程。手术当日，以董军主任医师为首的医疗团队在麻醉师及手术护士的密切配合下，为患者实施了开颅手术。岩骨的磨除过程是整个手术的关键，必须十分熟悉乳突的内部结构和比邻，这对于迅速、准确的磨除乳突保护面神经、骨性半规管和耳蜗等重要结构，改善显露有着重要的意义。董军及助手高峰术前已做好充分准备并十分熟悉解剖结构，磨钻、铣刀交替使用整个过程配合紧密，4小时后终于一次成形完整取下一块大小约为8×5×4cm的骨瓣充分暴露出手术窗口。最重要且紧张的环节到了，由于毗邻脑干、大脑后动脉、人体最重要的多对颅神经，该部位的重要性可以称得上是“发动机中的战斗机”，稍有不慎都有“熄火”的可能。这时就要借靠显微镜这个“大帮手”了，在高清显微镜视野下需要将肿瘤囊壁和周围结构进行分离，在切除过程中董军发现肿瘤组织中包裹有重要的颅神经和血管，瞬间场面凝重起来，董军当机立断决定采用分块切除肿瘤的方法绕开这些“危险份子”，手下的动作显得更加轻柔和小心，在血管、神经、脑干减压的过程中牵拉有度，钝、锐性分离，快、慢节奏有序把握。“做为一名神经外科医生，手术时要眼不离手，耳朵也要时刻听着患者心电监护仪传来的心率声，一个细微的心率变化都可以判断你手下的‘刀工’！”术后董军说过这段话，手术医生对整台手术的进程把控可见一斑。
图4：手术体位及切口设计
图5：术中磨除岩骨过程图
图6：董军主任医师在手术中
功夫不负有心人，历经15个小时的“艰苦战斗”，最终成功将患者颅内巨大肿瘤全切除，目前患者生命体征平稳，神志清楚，不日将康复出院。该例手术的成功开展表明医院神经外科在高难度手术领域又挺进了一大步。
图7：术后复查头颅核磁图片
图8：董军（右一）、高峰（左一）与术后患者的合影
END
来源：医院神经外科编辑：小北编审：李志文往期精彩回顾1.石河子率先开通5G，全疆年底......
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