张俊廷教授：医院神经外科主任，在脑外科领域被誉为“亚洲第一刀”。
兰青教授：主任医师，博士生导师，医院神经外科主任。
接触式激光刀在颅内肿瘤显微手术中的应用
邵耐远朱卿刘国栋陈爱林兰青*
医院神经外科（）
目的：探讨应用接触式激光刀显微手术切除颅内肿瘤的疗效及经验。
方法：应用美国Photomedex公司的LaserPro激光系统完成各类高难度颅内肿瘤切除术19例，其中脑膜瘤11例，神经鞘瘤2例，颅咽管瘤2例，脂肪瘤2例，胶质瘤2例（星形细胞瘤1例，室管膜下瘤1例）。
结果：肿瘤全切除15例（78.95%），次全切除4例（21.05%）。术后临床症状改善/恢复13例，2例无改善；3例术后出现颅神经麻痹，另1例因术后瘤周水肿区出血而再次手术，遗留左侧肢体偏瘫。全部病例随访2～34个月，均无复发；GOS评分5分13例，4分5例，3分1例。结论接触式激光刀可以精确切割和汽化颅内肿瘤，有效减少出血、降低副损伤、缩短手术时间、提高病灶全切率。
目前，复杂的颅内肿瘤手术难点在于病灶位置深在、毗邻重要结构以及质地坚硬、血供丰富等。常规手术器械切除肿瘤时，操作不便、耗时费力、全切困难，且容易引起严重并发症。自年JoffeSN提出接触式激光的概念以来，其切割精确、止血满意、组织损伤小的优势得以充分体现，成为颅内肿瘤治疗的利器。我科应用美国Photomedex公司的LaserPro接触式激光系统切除颅内肿瘤19例，效果满意，总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料：19例患者，男性6例，女性13例。年龄17～71岁，平均46.95岁。病程3天～10年，平均20.95个月。首发症状表现为头痛8例，视力、视野障碍5例，颅神经麻痹、听力下降、行走不稳各2例，三叉神经痛、嗅觉丧失、癫痫发作各1例；另有2例头部影像学检查时偶然发现。
1.1.2影像学表现：所有患者术前均行头部MR检查。其中，桥脑小脑角区脑膜瘤5例，鞍结节-蝶骨嵴区脑膜瘤3例，鞍区颅咽管瘤2例，小脑幕区脑膜瘤2例，胼胝体区脂肪瘤2例，脑室内胶质瘤2例（星形细胞瘤、室管膜下瘤各1例），岩斜区神经鞘瘤1例，海绵窦区神经鞘瘤1例，顶部矢状窦旁脑膜瘤1例。病灶大小15mm×10mm×10mm～94mm×81mm×64mm，平均最大径37.79mm。
1.1.3手术入路：经锁孔入路手术14例，3例肿瘤接近脑表面且体积巨大而采用开颅，2例手术后复发的蝶骨嵴脑膜瘤按原开颅手术入路再次开颅手术。术中使用神经导航系统辅助14例，电生理监护辅助4例；2例脑室内肿瘤在内镜下手术。
1.2接触式激光刀系统
采用美国Photomedex公司的LaserPro接触式激光系统，配有12枚刀头，主要分为三类：（1）尖头（ERP、GRP、ER、GR）：尖端直径0.2～1.2mm，主要用于精细切割；（2）圆头（MTR、MTRL、MTRG）：尖端直径1.3～6.0mm，主要用于气化、止血；（3）软纤维头（CFE）：尖端直径0.4mm，主要用于内镜下切割、气化、止血。
1.3手术方式
全部19例患者均采用气管内插管全身麻醉，在ZeissOPMI手术显微镜视野下使用激光刀操作。经不同入路显露病灶后，根据操作需要选择不同的刀头：精细切割、止血选用尖头，大块切除、汽化、止血选用圆头，内镜下操作选用软纤维头。根据病灶性质调节合适的输出功率：脑膜瘤8～10瓦，神经鞘瘤6～10瓦，脂肪瘤6～8瓦，胶质瘤4～8瓦，颅咽管瘤4～6瓦；且从小功率开始逐渐增加。小的脑室内肿瘤，在内镜下直接分块气化切除，大肿瘤首先行肿瘤瘤内部分切除减压，然后仔细分离肿瘤边界，予分块全切。对脑膜瘤附着部位硬膜气化切除，以防止复发。
2结果
肿瘤全切除15例（78.95%），次全切除4例（21.05%）。术后临床症状改善/恢复13例，2例无改善。3例术后出现颅神经麻痹，其中1例岩斜区三叉神经鞘瘤为外展神经麻痹，1例蝶骨嵴区脑膜瘤为动眼神经麻痹，1例颅咽管瘤为视力下降、视野缩小；这3例患者经高压氧舱治疗后均有不同程度好转，但随访7～15个月，均未完全恢复正常。另有1例矢状窦旁巨大脑膜瘤患者，术后瘤周水肿区发生血肿而再次手术，出院时遗留左侧肢体偏瘫。全部病例均得到随访，随访期2～34个月，头部MR复查均无肿瘤复发。根据GOS评分，5分13例、4分5例、3分1例。
3讨论
尽管高分辨率影像技术的发展使颅内肿瘤的诊断及术前计划更加准确、详尽，常规显微器械的改进使手术操作更加精细、便捷，但对于复杂的颅内肿瘤而言，要真正做到“尽可能全切除病灶又尽量减少周围组织损伤”，有时仍然非常困难。虽然使用超声吸引器（CavitronUltrasonicSurgicalAspirator，CUSA）理论上可在切除肿瘤的同时保护具有弹性的血管、神经等结构，但在强度及吸引力不当时，周围组织仍有损伤可能，而对质地坚硬的肿瘤，CUSA也显得力不从心。而射频刀（Radiofrequency，RF）虽可快速切除质地坚硬的肿瘤，但可控性欠佳，在狭小空间中容易损伤周围结构，且止血效果不够满意。因此，激光刀快速切割、有效止血的优势，使其成为颅内肿瘤手术的利器。
激光系统最早在年被引入医学领域，随后于年由RosomoffHL等应用于颅内肿瘤的治疗。但当时的激光系统为非接触式，有一定的工作距离，使用不便，精度不够，不适合神经外科在狭小空间中操作的需要；而且还存在能量损失大、损伤术者眼睛等缺点。为了克服这些缺点，Daikuzono等将宝石探头直接安装在激光刀头端制成接触式激光系统，充分发挥了其切割效果好、作用迅速、止血性能突出的优势。在脊髓髓内肿瘤的手术中，激光刀也成为其手术的金标准。
我们采用的LaserPro激光系统为半导体激光，体积小、重量轻。长杆状手柄可调节长度，充分满足微创锁孔入路手术对器械的要求。本组14例患者分别采用眉弓、翼点、半球间及乳突后锁孔入路进行手术，术野中同时置入吸引器及激光刀后操作自如、轻巧灵便，能很好地互相配合，不影响术者视野。对于鞍区颅咽管瘤、垂体腺瘤及神经鞘瘤这些部位深在、毗邻重要结构的病灶，狭小的操作空间及脆弱的周围组织往往是限制手术操作的主要因素，而激光刀刀头精细，并有各种形状可替换，只要解剖间隙能够容纳刀头通过即可进行肿瘤切除。通过激光刀原位气化肿瘤，可以最大限度地减少周围神经、血管的牵拉。
本组2例伴有钙化的颅咽管瘤及另2例神经鞘瘤均采用激光刀进行原位气化，达到全切除；术后出现一过性尿崩及外展神经麻痹者各1例，但均在5天内恢复。胼胝体区脂肪瘤由于将大脑前动脉及其分支包绕在内，且与周围脑组织粘连紧密，即便采用CUSA也无法粉碎坚韧的纤维组织分隔，而RF刀头容易与脂肪组织粘连，都很难完全切除肿瘤，并极可能造成脑组织及血管结构损伤。动物实验表明，激光气化对周围组织损伤小，损伤深度仅为0.1mm～0.2mm，切割止血后造成的组织坏死带仅为双极电凝的1/2，可减少常规手术中肿瘤切除同时采用双极电凝止血带来的二次损伤。本组2例胼胝体区脂肪瘤经半球间锁孔入路采用激光刀在血管间隙内进行气化、切除，达到肿瘤近全切除，患者术前头痛及癫痫症状完全缓解。
对于质地坚硬、血供丰富的脑膜瘤而言，漫长的手术时间及大量的术中失血将明显影响患者预后。虽然使用RF可进行瘤体的快速切除，但在邻近重要结构处，RF细长刀头远端可控性不佳的缺点将可能导致严重后果。而激光刀稳固的执笔式长杆刀头可控性较好，能量聚集于刀头尖端，局部温度高达℃，可同时进行切割、气化、止血，解决了双极电凝只能止血、不能有效切割的缺陷。在处理脑膜瘤这类质地偏硬、血供丰富的肿瘤时，我们通常组合使用CUSA、RF、激光刀：RF用于大块切割瘤体，加快手术进程；CUSA用于粉碎吸除质地不太坚硬的部分，以及切除重要组织边缘的病灶；而激光刀用于神经、血管间隙中精细操作及肿瘤附着硬膜处的彻底清除。激光刀头尖端可切割、侧方可止血，可明显减少术中出血，保持术野清晰；圆头可对肿瘤附着起源部位进行气化、凝固，有效降低复发率。本组11例脑膜瘤在手术过程中出血量～ml，平均.55ml，均未输血，明显少于采用常规器械手术的出血量。本组术后随访均无复发。
LaserPro激光系统还配备软纤维状刀头，可置入内镜工作鞘中进行操作。众所周知，在内镜下切除脑室内肿瘤时，出血是影响手术操作的重要因素。而激光刀优异的止血功能恰巧可以克服这一点。本组2例侧脑室内胶质瘤均在内镜下采用软纤维头进行切割、气化，手术过程中内镜视野清晰，达到病灶全切除。
激光刀应用中需注意根据操作需要及病灶的性质选择不同形状的刀头及不同大小的输出功率。输出功率应从小功率开始逐渐增加。若周围有重要解剖结构，则适当调小输出功率（2～3瓦），并尽量贴近肿瘤缓慢操作。必要时，在病灶周围仍需以棉片保护重要结构，以免误伤。
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