鞍区颅咽管瘤位置深在，周围有颈内动脉、视神经、视交叉、垂体、垂体柄以及下丘脑等重要结构，一直以来是脑外科开颅手术的困难区域。美国匹兹堡大学医疗中心UPMC在颅咽管瘤的治疗中跨越了重要的一步，他们利用内镜的高清术野，通过内镜下经鼻鞍上入路，通过视交叉下、垂体前方间隙切除肿瘤。相对于常规的开颅入路，内镜经鼻入路对于视交叉后方以及三脑室内的肿瘤有明显的视觉优势。在此文中，我们拟通过三例鞍上颅咽管瘤的手术，来阐释内镜下鞍上颅咽管瘤的手术要点和体会。
美国匹兹堡大学UPMC中心将内镜下鞍上颅咽管瘤分为三个主要的类型1）Preinfundibular：漏斗前型；2）Transinfundibular：垂体柄膨大型或者经垂体漏斗型；3）Retroinfundibular：漏斗后型。示意图见下图
UPMCTypeI-漏斗前型（示意图一上）：漏斗前型颅咽管瘤两侧为颈内动脉，下方为鞍隔和垂体，后方为垂体漏斗，前方通常为被推挤移位的视神经和视交叉。大部分漏斗前型颅咽管瘤是视交叉后型，视交叉将肿瘤与前交通动脉复合体分隔开。在特殊情况下，肿瘤可能突入视交叉前方，在这种情况下，要非常小心分离肿瘤的外侧面，小心避免前交通动脉复合体的损伤。
关键手术要点提示：首先切开肿瘤表面覆盖的蛛网膜，进入蛛网膜下腔。如果肿瘤足够小，可以从肿瘤的包膜周围游离辨识重要的解剖结构，否则第一步就是充分的肿瘤内操作（Debulking），尽量减少肿瘤的体积后，然后游离包膜辨识周边的重要结构。包膜外操作可以先从视交叉和颈内动脉池开始，逐渐过渡到左右视神经和前方的视交叉，在切除部分肿瘤后，从垂体上方小心辨识垂体柄的走形，在保证肿瘤全切的同时尽量保留垂体柄，漏斗前型保留垂体柄的几率相对大一些。
手术病例演示一（TypeI）：老年男性，视力障碍起病，MRI显示颅咽管瘤主体位于鞍上，部分侵入三脑室前部（MRI术前后对比见下图二）。
手术中特殊点一：左侧后交通动脉被肿瘤部分包绕，部分肿瘤突入后交通动脉和颈内动脉间隙（见下图三）。
手术特殊点二：肿瘤侵袭穿透垂体柄，垂体柄未完全保留，部分肿瘤侵袭三脑室底前半部分，肿瘤切除后三脑室开放（见下图四）。
手术中遗憾的几点：患者蝶窦发育略微差，颅底开放范围略小，粘膜出血控制不佳，术野不够清晰无血（具体视频剪辑见下面）。该视频试图阐释鞍上颅咽管瘤的手术顺序和术中的关键步骤。
UPMCTypeII-垂体柄膨大型（示意图一中）：垂体柄膨大型或者经垂体漏斗型的颅咽管瘤因为其生长方式是沿垂体柄走形，因此大部分通过灰结节突入三脑室内部，因此肿瘤前上部分相邻的通常是下丘脑的前半部分。肿瘤后方可以突入中脑间隙，后方与P1及其穿通支相邻。这是TypeII型相对于TypeI型解剖毗邻的主要区别。在显露方面，因为要获得良好的三脑室显露，因此切开前海绵间窦（S.I.S）是非常有必要的，在术中可以充分往后推挤垂体，从而获得足够向前的视角。
手术病例演示二（TypeII）：老年男性，视力障碍和脑积水症状起病，MRI显示颅咽管瘤主体位于鞍上，肿瘤侵入三脑室（MRI术前后对比见下图五）。
手术中特殊点：该颅咽管瘤因为位置较高，肿瘤突入三脑室内部，达到室间孔水平，肿瘤两侧与下丘脑接触面广，因此内镜下直视分离肿瘤与下丘脑的粘连是手术的一个重点，在该视频中，我们尝试给出分离肿瘤和下丘脑粘连的手术演示，在术中充分运用钝性和锐性分离方法，在内镜下可以直视分离，避免对下丘脑的盲目拖拽。
上图六显示的是部分颅咽管瘤与下丘脑之间的侵润关系，根据这种侵润关系，在分离肿瘤和下丘脑粘连的时候，采用钝性分离结合锐性分离，貌似是一种更好的选择（一家之言）。术中视频剪辑见下：
UPMCTypeIII-漏斗后型（示意图一下）：在临床上纯正的垂体漏斗正后型往往是很少遇到，很多一些是垂体柄被推压到前外侧。此种类型的垂体瘤往往突入后下方，困难的病例可能突破Liliequist膜包绕P1及其穿通支。
手术病例演示三（TypeIII）：中年女性，脑积水起病，MRI显示颅咽管瘤主体位于鞍上，肿瘤突破入三脑室，部分肿瘤堵塞一侧室间孔引起限局性脑积水。（MRI术前后对比及术中截图见下图八）。
手术特殊点：因为肿瘤较大，因此手术中肿瘤内不断反复的内减压（Debulking）非常重要，只有在充分的内减压基础上，才可以游离分离肿瘤边界，顺利切除肿瘤，在内镜经鼻手术中，相对于开颅入路，肿瘤的内减压需要反反复复用到。对于颅底修补和前海绵间窦出血的处理下面的视频中也有所展示。
注意：当然UPMC内镜分型只是相对的一种分型，肿瘤在生长过程中往往牵涉到几种分型，本文的病例一和病例二都兼具分型一和分型二的特点，只是倾向于哪一种分型更多一些罢了。在实际中，还需要活学活用，像下图这例患者，貌似就是占据了分型TypeI+II+III的所有特点。
一家之言：颅咽管瘤有很多分型，比如按照肿瘤跟鞍隔之间的关系，分为鞍内、鞍内鞍上混合和鞍上型，关于这些在我们既往年3月24日的分享中涉猎到这些内容（具体见历史文章索引）。另外个人涉猎到的分型就是漆松涛教授的QST分型，比如本文演示病例二就是T分型-结节漏斗型。S型多是TypeI分型。每种分型都有其特点。UPMCTypeI-III分型着重强调内镜下颅咽管瘤与垂体柄、垂体和下丘脑之间的关系，不同颅咽管瘤分型着重于不同的方面，是相互补充关系，并没有取代关系。CMU-EEA手术视频补充说明：在既往的演示视频中，我们尽量在视频中添加字幕解释，这样的视频看起来即使没有解说，也是很容易理解的，但是这牵涉到很大的精力和时间。在此文和以后的视频中，我们只在视频中标注出基本的解剖结构，视频的目的和作用将在附带的文章中给出阐释。因为习惯不同的手术视频说明不同的问题，对于既往视频中涉猎到的问题，以后的视频中我们将不再涉猎：例如既往的颅咽管瘤视频（本文视频三），我们已经给出颅底缺损的修补演示，在以后的颅咽管瘤视频中，颅底缺损修补将不再提及；本文视频一给出了鞍上颅咽管瘤的切除顺序，视频二就只苯丁酸氮芥治疗白癜风最好的地方