先天性或获得性鞍膈缺陷
与颅内高压相关的鞍上因素
原发性空蝶鞍
√持续性或间隙性特发性颅内高压
√脑脊液脉动变化
√肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）
√系统性动脉性高血压
继发性空蝶鞍
√由于鞍外缓慢生长的大的颅内肿瘤引起的颅内高压
（与不同垂体体积相关的）垂体因素
原发性空蝶鞍中
√妊娠
√哺乳
√停经
√原发性激素缺乏
√补偿性垂体肥大
继发性空蝶鞍中
√有垂体卒中、Sheehan综合征、垂体炎等垂体疾病病史
√垂体疾病和垂体肿瘤的（手术、药物、放疗）治疗
图3.1。空蝶鞍的致病机制示意图。然而，垂体肿瘤治疗后，在下列任何一种情况下都可能发生继发性空蝶鞍:通过神经外科、药物、放疗，在主要腺瘤自发坏死(缺血或出血)后，在垂体感染过程后，垂体自身免疫性疾病如垂体炎或脑外伤。此外，继发性空蝶鞍（SES）可发生在生长缓慢且较大的颅内肿瘤患者，这可能导致颅内压的进行性增加。不位于垂体鞍区的脑肿瘤患者也有SES发生的报道；接受过外科手术、放疗和药物治疗的患者;尤其在受较大脑瘤和脑膜瘤影响的老年患者中。流行病学空蝶鞍的流行病学资料受收集方法的影响较大。最初的流行病学数据来自一系列的尸检，并提示在大约5.5%-12%的患者中偶然发现空蝶鞍。然而，最近的神经放射影像学研究表明，空蝶鞍的总发生率为12%。在临床实践中，根据不同的系列，原发性空蝶鞍（PES）在一般人群中约占8%-35%，男女比例为5:1。在女性中PES的高患病率可能与至少一次完整妊娠和/或哺乳史有关。事实上，在怀孕和哺乳期间垂体体积增加，这是鞍膈缺损患者继发PES的一个危险因素。PES的发病高峰发生在30至40岁之间，有时女性比男性早。儿童PES发病率低于成人，且常与下丘脑垂体功能障碍、遗传疾病或围产期并发症有关，如Turner综合征、烟雾病、Bartter综合征、痣样（nevoid）基底细胞癌综合征、Hunter综合征、PraderWilli综合征、Alstrom综合征、Meniere病、和ErdheimChester病。另一方面，SES比原发形式更为常见。空蝶鞍发病机制尚不完全清楚空蝶鞍的发病机制。许多致病机制似乎都参与其中。表3.1总结了实际公认的PES和SES致病机制的示意图。表3.1空蝶鞍分类及病因示意图。原发性空蝶鞍
√特发性病因，需要排除既往垂体病理或治疗史，如既往鞍区疾病的外科手术、药物或放疗治疗史
√它可能与特发性或良性颅内高压有关，也可能与特发性或良性颅内高压无关
继发性空蝶鞍
可能发生：
√通过神经外科、药物或放疗治疗垂体肿瘤的患者
√多半是腺瘤(因缺血或出血)自发性坏死后
√垂体感染过程或垂体自身免疫性疾病后
√脑外伤后
√可导致颅内压进展的生长缓慢且体积较大的颅内肿瘤患者
发生空蝶鞍的主要决定因素似乎是存在先天性或后天的鞍膈缺损。这可能会促进蛛网膜下腔疝入蝶鞍，这是发生鞍上危险因素并伴有颅内高压(如脑脊液搏动改变，颅内压的稳定或间歇增加)或垂体危险因素的发生，与垂体体积的变化相关(如怀孕、哺乳。鞍膈是硬脑膜的一种偏转，它将鞍上池与垂体窝分开，也称为鞍背窝。鞍膈功能不全被认为是空蝶鞍形成的关键因素，有22%-77%的患者显示鞍膈功能不全，而20.5%的正常受试者报告鞍膈完全缺失。当鞍膈不完整时，交叉池和垂体窝之间有一条畅通的通路，使脑脊液无对抗的快速搏动进入鞍区。这些脉动使垂体缓慢变平，直达蝶鞍底，偶尔也会侵蚀蝶鞍骨壁，进入蝶窦，产生脑脊液鼻漏。然而，这些缺陷中的大多数单独并不会导致蛛网膜下腔疝出，这证实了鞍膈异常对PES的发展至关重要，尽管其他因素似乎也有相关性。颅内高压在PES发病中的作用已被许多作者提出。各种脑脊液压力升高的颅内疾病与PES有关，如脑积水、血栓形成、脑膜炎、脑瘤和Arnold-Chiari畸形。具体来说，超过94%的颅内特发性高血压(IIH)患者也描述有空蝶鞍。颅内特发性高血压(IIH)又称假性脑瘤，是一种以颅内压升高为特征的综合征，无颅内肿块或脑积水。不同的病因机制已经被提出来证明IIH的生理病理，如CSF吸收受损，CSF分泌增加，大脑血流动力学增加，最后，大脑毛细血管通透性增加。特别是,受损的CSF在蛛网膜绒毛吸收是最频繁的变更发生在超过80%的脑脊液动力学PES综合症患者的84%,其次是受损的循环和脑脊液动力学在超过77%的情况下发生。脑脊液异常脉动的患者也可出现PES综合征，如睡眠时颅内高压。事实上，这种情况可能足以在膈蝶鞍缺陷的情况下产生空蝶鞍。颅内高压的频谱可能以无症状和间歇性形式开始，逐渐发展为空蝶鞍，严重的IIH表现为视神经乳头水肿、严重头痛和视野症状。这可以解释为什么只有在某些情况下(从8%到15%)空蝶鞍会发展为IIH，而相反，高达94%的IIH患者已经携带空蝶鞍。有趣的是，肥胖女性患者似乎经常受到PES综合征的影响。在不同系列的PES综合征中，肥胖高血压女性的比例为70%-80%。肥胖、全身性高血压与PES综合征的相关性尚不清楚。在肥胖患者中，间歇性或持续性颅内压升高被描述为与高碳酸血症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征相关。此外，一些作者认为，体重指数值与IIH的发生存在相关性。此外，腹部肥胖还可引起腹内压升高，进而引起胸膜和心脏充盈压力升高。这阻碍颅内静脉回流，导致颅内静脉压和颅内压升高。另一个被提出的机制是，肥胖，直接或通过细胞因子和脂肪因子，可以诱导11β-HSD1酶的激活，从而增加皮质醇的产生。皮质醇过量通过增加脑脊液的产生和减少脑脊液的引流而增加颅内压。此外，肥胖与嗜血栓性纤溶性凝血剂疾病有关，这可能导致微血管血栓形成，从而减少脑脊液吸收和增加颅内压。综上所述，鞍膈的潜在改变和稳定或间歇的颅内压升高可能在PES综合征的发生和维持中发挥病因作用，尤其是在肥胖患者中。此外，垂体体积的变化可能有利于空蝶鞍的发生，在鞍膈缺损和/或脑脊液高压的情况下。在怀孕和哺乳期间，可以观察到垂体体积的增大，此时垂体体积可增加一倍，使蝶鞍增大。然而，在40岁的女性中，垂体退化（pituitaryinvolution）与更年期有关，这解释了为什么PES综合征在中年女性中占主导地位。有时，在原发性激素缺乏(如原发性甲状腺功能减退、原发性肾上腺功能减退和原发性性腺功能减退)的患者中，会发生代偿性垂体肥厚。在这些患者中，垂体增大伴随鞍上蛛网膜下腔缩小。垂体恢复它的体积时,如果没有相应的减少垂体和蝶鞍的体积,可以创建一个空间,可以允许鞍上视交叉池形成疝（suprasellarchiasmaticcisternherniation）,如鞍膈发育不全和脑脊液（CSF）高压,即使这是温和的,也只是暂时的。类似的致病机制可以在SES的情况下假定。事实上，垂体肿瘤或存在垂体腺炎性疾病会导致垂体体积的增加。通过药物、神经外科手术或放疗对这脑垂体疾病的治疗管理导致垂体体积的减少。再一次，垂体体积的改变，与先天性或后天性鞍膈缺损或脑脊液高压有关，可诱发空蝶鞍的发生。存在的临床表现空蝶鞍的临床表现变化很大。在大多数病例中，空蝶鞍仍然是影像学发现，没有临床表现。事实上，空蝶鞍经常被偶然发现，并且在尸检中相对常见(5%-23%)和放射影像学成像(一般人群中占8%-35%)。大约70%的IIH患者存在空蝶鞍，这是IIH最常见的影像学征象。相比之下，IIH的发病率相对较低，估计约为每10万人1例。因此，大多数影像学表现为空蝶鞍的患者不会有IIH。因此，空蝶鞍可能是偶然的放射影像学发现，通常不会出现症状。然而，与空蝶鞍放射影像学征象相关的内分泌、神经或眼科症状的出现是空蝶鞍综合征的特征。空蝶鞍综合征最常见的症状是头痛、月经不规则、溢乳、多毛和不育。具体来说，头痛和肥胖分别被认为是男性和女性最常见的临床表现。内分泌症状PES患者的临床表现往往相当复杂。空蝶鞍所引起的症状和生化检查结果并不总是能够与医疗转诊所引起的症状和生化检查结果区分开来。然而，在受SES影响的患者中，由于既往有垂体疾患史，临床评估更容易识别。40%的PES女性患者出现月经紊乱(月经量少、量多、稀发或过频、无排卵周期或黄体期短等)，26%为溢乳症，18%为多毛症。超重和肥胖分别涉及73%和14%的PES患者。大约50%的PES女性患有肥胖症。另一方面，在男性患者中，约53%的患者出现性功能障碍，约12%的患者出现男性乳房发育。大约19%的患者出现垂体功能减退。由于手术、放疗或其他病理原因造成的损害，在SES患者中更容易识别。垂体实质压迫鞍区腔壁可导致腺体分泌不足。这与垂体柄的伸展有关，残余垂体被压平变薄。这种不足可以是不同程度的，从伴有泌乳素(PRL)不足的全垂体机能减退，到伴有PRL升高或正常的垂体功能减退或单独的激素不足。最常见的垂体障碍是生长激素缺乏，在成人和儿童人群中，4%-57.1%的PES综合征患者。此外，2.3%-32%的PES综合征病例可出现继发性肾上腺功能减退、甲状腺功能减退和性腺功能减退。在至少7%-10%的PES综合征患者中记录到高泌乳素血症。几乎一半的患者PRL值介于50-mg/L(中位泌乳素水平，31mg/L)。此外，必须注意的是，当PRL水平正常时，月经紊乱(月经量少、量多、稀发或过频、无卵周期或黄体期短)也可能发生;这可以解释为对正常PRL值的过敏或短暂的高泌乳素血症期，这是不可能通过单一基础血液样本观察到的。事实上，空蝶鞍综合征患者的PRL昼夜节律已被描述为与慢性或间歇性颅内压改变相关。在受颅内高压影响的患者中，夜间PRL增加减少或完全缺乏，特别是在REM阶段。很少有空蝶鞍患者出现垂体高分泌状态，并伴有异位分泌GH和ACTH的垂体腺瘤，位于蝶间隔中线内。内分泌紊乱也可能源于脑脊液动力学和免疫系统反应的改变，这可能会干扰下丘脑神经递质的释放。这些因素突出了由最初的解剖改变产生的主要和次要影响的复杂网络。在脑脊液压力增加的患者中，多巴胺抑制被改变，正如PRL对动态测试的反应所提示的那样。假设原始的神经解剖学改变可以影响神经元多巴胺的再摄取。事实上，颅内高压会干扰多巴胺的再摄取，增强多巴胺在垂体水平的作用，降低PRL对间接多巴胺能激动剂诺芬辛的反应。在空鞍区PRL正常的病例中，增加的多巴胺能张力诱导对单个促甲状腺素释放激素(TRH)和胃复安(MCP)试验的反应，与正常受试者观察到的类似。然而，与正常受试者相比，空蝶鞍组的PRL释放量更高、时间更长，MCP刺激后PRL的增加量较低。此外，基础PRL水平与MCP给药后的峰值增量呈负相关。在中度高泌乳素血症PES综合征中，分泌PRL垂体腺瘤的实验室鉴别诊断是一个很大的挑战，其中垂体神经影像学起着至关重要的作用。事实上，与TSH分泌相关的中枢多巴胺能活性增加是泌乳素瘤的特征，当TSH和MCP不存在反应时，就有可能排除分泌PRL垂体腺瘤。至少，在绝经前和绝经后受空蝶鞍影响的患者中，动态PRL是不同的，因为雌激素介导的多巴胺激活可能比绝经后的女性少。因此，绝经后PES患者的PRL对TRHE的反应通常比正常受试者更大，而绝经前PES患者的PRL对TRH的反应与正常女性相似。在受PES影响且PRL水平正常的年轻育龄妇女中，色氨酸治疗患者的PRL夜间值升高和昼夜节律恢复，提示5-羟色胺能系统发生改变。在生理条件下，通过中枢机制刺激PRL分泌。综上所述，颅内压力、垂体柄完整性、PRL基础值、性腺状态等因素均可影响PES中PRL动态试验。受SES影响的患者的垂体激素改变也可能受到以往垂体疾病的影响，如分泌性垂体腺瘤或其他垂体功能减退的原因，如放疗。神经和眼科症状空蝶鞍综合征的神经和眼科征象主要是由于颅内高压的存在。事实上，是颅内压高于14mm/Hg足以维持空蝶鞍综合征的神经症状，如头痛和视觉障碍。空蝶鞍综合征的头痛典型为侧位头痛，持续性头痛，持续多年，84%-88%的病例可能发生。在约20%的患者中，头痛伴有颅内高压症状，如视神经乳头水肿和视觉障碍。大约40%的患者出现头晕、晕厥、颅神经紊乱、抽搐或抑郁等神经障碍。极少情况下，脑脊液鼻漏可与空鞍综合征合并发生，增加逆行性脑膜炎的风险。眼科征象包括视力恶化(13%-37%)、视力模糊(29%)、复视(2%)、动眼神经障碍(1%)和视神经炎(1%)。诊断在大多数患者中，神经放射科医生可能会在脑部MRI或计算机断层扫描(CT)中偶然诊断出空蝶鞍。在这种情况下，应该向内分泌科医生、眼科医生和神经外科医生咨询，分别诊断或排除垂体功能低下、眼科疾病和颅内高压的发生。同样，如果通过垂体MRI检查诊断为空蝶鞍综合征:-垂体功能减退，患者应向眼科医生和/或神经外科医生寻求诊断或排除发生颅内高压;-眼科疾病，应向神经内分泌科医生诊断/排除垂体功能减退，并向神经外科医生评估颅内高压;-如果患者出现颅内高压症状，应向神经内分泌科医生诊断/排除垂体功能减退，并向眼科医生诊断/排除视野障碍。总之，空蝶鞍和空蝶鞍综合征需要多学科的治疗，包括诊断、治疗和随访，并需要神经内分泌、神经学和眼科专家的配合。内分泌学评估空蝶鞍患者需要进行激素检查以确定垂体功能减退。在所有空蝶鞍患者中，应进行基础垂体激素剂量，特别是TSH、fT4、泌乳素、ACTH、皮质醇、IGF-I、LH、FSH、男性睾酮、绝经前女性雌二醇。此外，如果有需要，也建议动态检查，以确认存在垂体激素的缺乏。在非常罕见的情况下分泌性垂体腺瘤中线蝶窦间隔，可发生垂体激素超高分泌，应适当检查。眼科评估近年来，眼科超声波检查（ophthalmicechography）在颅内高压和空蝶鞍综合征的诊断中占据了主要地位。眼科超声波检查是一种简单、无创、极具特异性的诊断工具，能够通过观察视神经的形态和尺寸以及观察周围蛛网膜下腔提供间接的评价。事实上，视神经直径与舒张期颅内压以及颅内吸收储备（theintracranialabsorptivereserve）有直接的、双向的正相关。此外，视神经直径随着颅内压的变化而迅速变化。对于眼科超声波检查提示有颅内高压的患者，应采用计算机视野视图（a