年8月18日，至本医疗科技、医院携手MOREHealth爱医传递与中医院、广东医院、医院、重庆医院共同举办的至本国际分子肿瘤专家委员会在线会诊（MolecularTumorBoard，简称MTB）顺利召开。
本期会议精选了一例罕见原发性纵膈非典型脑膜瘤多发转移，特邀美国纪念斯隆凯特琳癌症中心ChristianGrommes医学博士参与讨论，内容精彩，不容错过。
点击进医院医生版
病例介绍
基本信息
27岁，男性，年5月，患者因“干咳1月余，右胸痛1周“就诊。胸部CT见右侧胸腔可见一巨大肿块，病理活检诊断为“纵膈脑膜瘤（非典型，WHOII级）”，行“剖胸探查+右侧巨大纵膈肿物切除+右中肺右上肺部分切除+胸顶肿物切除+隔肌肿物切除术”。
治疗经过
基于影像学评估、基因检测结果依旧患者的实际情况，给予数个周期的阿帕替尼治疗方案。
*此病例来自中医院至本基因报告结果
年4月至本基因报告结果基因突变：CDK4、CCND2、MDM2、KRAS、FGF23、FGF6等基因突变。肿瘤突变负荷：2.3Muts/Mb（TMB-L）微卫星不稳定性：微卫星稳定年3月至本基因报告结果
基因突变：CDK4、CDKN2A、CDKN2B、CCND2、MDM2、KRAS、FGF23、FGF6等基因突变。肿瘤突变负荷:2.3Muts/Mb（TMB-L）微卫星不稳定性：微卫星稳定专家观点
ChristianGrommes教授：从术前、术后治疗初始有响应的胸部CT可以看出，该病例的确是原发性纵隔非典型脑膜瘤，这一疾病非常罕见，和中枢系统的表现不太一样，一旦出现转移，那么化疗、靶向等治疗手段都不会特别有效，所以一般采取放疗的方式来应对。鉴于这是一种高恶性程度的肿瘤，术后出现复发、转移也是预料之内的。目前缺乏足够的临床证据，可供参考的治疗案例、文献都很少。根据我们在中枢神经系统治疗领域的经验，对于阿帕替尼耐药后的系统治疗，可以考虑使用抗血管生成药物，比如贝伐单抗之类。基于基因检测结果，如果该患者有mTOR通路异常，可以考虑依维莫司或替西罗莫司等mTOR抑制剂。另外，该患者的肿瘤突变负荷（TMB）比较低，预计用PD-1/PD-L1单药的免疫治疗效果不会很好，但为了最大化治疗效果，可以考虑抗血管生成+mTOR抑制剂+免疫三联的治疗方案。由于该患者已经出现了广泛的骨转移，手术的意义已不大；如果骨转移造成的疼痛难以控制，考虑此前放疗对胸部转移灶治疗效果较好，预计对骨转移灶也有效果，可考虑姑息性放疗。另外，在NCCN指南中，对于类似的非典型、转移性脑膜瘤，推荐使用多靶点抑制剂舒尼替尼。在我的经验里，该药的作用预计不会很好，但的确有个别患者获得了意想不到的疗效。因此，舒尼替尼也在可考虑的用药范围内。中美专家热点讨论1
谢启超教授（重庆医院）:对于罕见肿瘤，首先在病理诊断方面应该慎之又慎，每个医生都会凭借自己的经验做出一定的主观判断，所以可能存在误诊情况，需要在真实世界中积累更多的参考依据。其次是治疗方面，Grommes医生提到了化疗、靶向、免疫和放疗等多种治疗方案。对于这样一例罕见肿瘤患者，是否能考虑PDX肿瘤动物模型来预测哪种治疗方案更为适合和有效？此外，KRASG12C的靶向药已经上市，是否可能有效？ChristianGrommes教授：关于病理诊断问题，我们有过类似的中枢神经以外的非典型性脑膜瘤案例，从多次的病理活检分析结果来看，是可以确诊的。PDX模型是个好主意，但这取决于患者是否愿意以及是否有足够的时间去等待试验结果。依据我们的既往经验，转移性非典型性脑膜瘤对化疗的响应很差，通过PDX模型来测试该患者对哪种化疗药敏感可能性不高，同理靶向药也是如此。当然，如果能找到合适的化疗或靶向药，那还是有尝试的必要，这有助于控制肿瘤的全身转移。KRASG12C发生扩增突变，不是特异性的点突变，因此KRASG12C靶向药基本是无效的。另外，放疗还是非常重要的，可以联合免疫治疗。目前评估来看，该患者已无治愈可能，但他的肿瘤基因组很不稳定，如果能在免疫原性和肿瘤微环境方面有所改善，就有可能帮助控制疾病进展。后续治疗也要更多考虑缓解症状、全身性姑息治疗的方案，选用毒副作用小的药物。中美专家热点讨论2
丁颖教授（广东医院）：病理提示该脑膜瘤为WHOII级，Ki67只有5%，本应是低度恶性肿瘤，侵袭性相对不强，但术后一年内全身多发转移，所以相比与颅内脑膜瘤，脑膜瘤异位到纵膈后其生物学行为是否发生很明显的变化？该变化是否会影响后续治疗方案的制定？另外，检测出FGF23基因突变，FGFR相关的药物是否可以考虑？ChristianGrommes教授：目前，该患者的肿瘤在进入转移期后，基因组看上去处于一个很不稳定的状态，局部引起了部分免疫抑制反应。从生物学特性上来说，该患者的肿瘤属于脑膜瘤范畴，只是恶性程度更高，综合Ki67这些指标，该患者对化疗的响应不会太好。另外，关于PD-1/PD-L1，如果检测结果为阳性，则使用免疫治疗的信心更足，现在的情况是阴性，但仍然可以尝试免疫治疗。该患者的基因组不稳定，需要调节免疫微环境，我认为放疗联合免疫治疗可能是目前希望最大的一种治疗方法，所以联用免疫治疗值得一试。这样的话，患者的副作用不会增加太多，而如果治疗起效，那么患者就能有长期的获益。中美专家热点讨论3
梁朝峰教授（医院）：患者多种常规治疗手段都已尝试，靶向药物可能已经耐药，而针对免疫疗法的各个生物标志物都不太理想，这时溶瘤病毒与CAR-T细胞作为最前沿的治疗方式，是否有可能获益？ChristianGrommes教授：溶瘤病毒和CAR-T细胞二者都属于前沿技术，但在脑膜瘤的治疗中，截至目前都没有直接应用。多年来，即便是在更广泛的实体瘤中，这两种技术的应用也极少。在MSK，我们也只是最近在胸膜间皮瘤中使用了CAR-T技术，而这是建立在胸膜间皮瘤有独特的表面抗原，可以针对性地开发CAR-T细胞。很可惜，脑膜瘤中并没有特异性蛋白，所以CAR-T技术对帮助该患者无能为力。至于溶瘤病毒，在其他胶质瘤的治疗中偶尔有使用，但在脑膜瘤中，到目前为止暂无相关临床试验，也没有成功应用先例。综上，这两种前沿技术可能对该患者没有实质性的帮助。中美专家热点讨论4
罗伦教授（医院）：关于良性脑部肿瘤，尤其是颅底肿瘤，容易切不干净从而易复发，基因治疗是可尝试的好方向，但效果不明确，想问问Grommes教授对这方面的看法？ChristianGrommes教授：关于脑膜瘤的靶向治疗，目前有一些AKT抑制剂、HIF抑制剂的探索研究，另外还有一些术后早期放疗、复发后放疗的临床试验。至于基因治疗的话，是相当前沿的一项技术，目前还处在临床前动物试验阶段。对于脑膜瘤的基因治疗，暂时还没有相关的临床研究。病例总结原发性纵膈非典型脑膜瘤属于罕见病例，该案例病理提示为脑膜瘤WHOII级，本应是低度恶性肿瘤，侵袭性相对不强，但在术后一年内全身多发转移，目前又对阿帕替尼耐药，情况非常复杂。ChristianGrommes教授建议可以考虑使用抗血管生成药物如贝伐单抗、舒尼替尼等。为了最大化治疗效果，可以考虑抗血管生成+mTOR抑制剂+免疫的三联治疗方案。
至于PDX动物模型、溶瘤病毒、CAR-T细胞以及基因疗法等治疗方式，ChristianGrommes教授认为值得一试但可能不会对患者产生很大的帮助。
另外，ChristianGrommes教授多次强调放疗的重要性。目前来看，该患者已无治愈可能，但其肿瘤基因组不稳定，若能在免疫原性和肿瘤微环境方面有所改善，联合免疫治疗就有可能帮助控制疾病进展。此外，后续治疗也要更多考虑缓解症状、全身性姑息治疗方案，选用毒副作用小的药物。
告诉大家一个好消息小至也有自己的视频号啦！！！